[
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "# پروتکل درمان تشخیص دوگانه برای ایران\n\n> سایکوز / اسکیزوفرنی + اختلال مصرف مواد + BPD ± ADHD\n> چارچوب جامع، واقع‌گرایانه و خانواده‌محور — مبتنی بر شواهد علمی NICE · APA · WFSBP\n> ⚠️ این متن جایگزین مشاوره پزشک نیست؛ تصمیم نهایی درمان با پزشک معالج است."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## اتیوپاتوژنز (مدل‌های علتی تشخیص دوگانه)\n\nتشخیص دوگانه (Dual Diagnosis) یعنی هم‌زمانی اختلال روان‌پزشکی شدید (مثل سایکوز/اسکیزوفرنی) با اختلال مصرف مواد. پنج مدل اصلی علتی وجود دارد."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مدل عوامل مشترک (Common Factor) — قدرت: قوی\nآسیب‌پذیری مشترک ژنتیکی، تروماهای کودکی، اختلال دلبستگی، تکانشگری و نقص در تنظیم هیجان.\nمکانیسم: پلی‌مورفیسم‌های DRD2 و COMT، تجربیات نامطلوب کودکی (ACE)، و اختلال در مسیرهای تنظیم هیجانی قشر پیش‌پیشانی-آمیگدالا.\nکاربرد درمانی: DBT برای تنظیم هیجان + خانواده‌درمانی برای ترمیم دلبستگی."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مدل فوق‌حساسیت (Supersensitivity) — قدرت: خوب\nآسیب‌پذیری زیستی مغز (سیستم دوپامین مزولیمبیک) باعث می‌شود مقادیر کم ماده، علائم شدیدتری ایجاد کند.\nمکانیسم: افزایش حساسیت گیرنده‌های D2 در مسیر مزولیمبیک به دلیل مصرف مزمن مواد، در نتیجه نیازمندی کمتری برای فعال‌سازی سایکوز ایجاد می‌شود.\nکاربرد درمانی: کلوزاپین (آنتاگونیست D2 ضعیف‌تر) به جای ریسپریدون/اولانزاپین."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مدل خوددرمانی (Self-medication) — قدرت: ضعیف تا متوسط\nبیمار برای کاهش علائم منفی یا اضطراب مواد مصرف می‌کند.\nمکانیسم: بیمار سعی می‌کند با مصرف مواد، علائم منفی سایکوز (آمیواسیون، آنهدونیا) یا اضطراب را کاهش دهد.\nکاربرد درمانی: مصاحبه انگیزشی (MI) + CBT برای شناسایی الگوی مصرف."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مدل دوسویه (Bidirectional) — قدرت: قوی\nهر دو اختلال یکدیگر را تشدید می‌کنند (مواد به تشدید سایکوز منجر می‌شود و سایکوز به افزایش مصرف).\nمکانیسم: حلقه بازخورد مثبت: مواد → تشدید دوپامین → تشدید سایکوز → افزایش اضطراب → افزایش مصرف.\nکاربرد درمانی: درمان یکپارچه (همزمان روان‌پریشی و اعتیاد)."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مدل آسیب عصبی مشترک (Shared Neurotoxicity) — در حال گسترش\nاختلال در مدار پاداش (Nucleus Accumbens)، محور HPA، التهاب عصبی و نقص کارکرد اجرایی.\nمکانیسم: افزایش سایتوکاین‌های التهابی (IL-6، TNF-α) به اختلال مدار پاداش و قشر پیش‌پیشانی منجر می‌شود و نقص اجرایی مشترکِ ADHD و سایکوز ایجاد می‌کند.\nکاربرد درمانی: داروهای ضدالتهاب (مینوسیکلین در کارآزمایی) + رژیم ضدالتهاب + توانبخشی شناختی (CRT)."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## عوامل خطر کلیدی در BPD + سایکوز + اعتیاد\nترومای کودکی (ACE)، بی‌ثباتی هویت، تکانشگری، اختلال تنظیم هیجان، مصرف حشیش در سنین پایین (خطر ۴ برابری سایکوز)، محرک‌ها (کوکائین/آمفتامین)، اختلال دلبستگی، نقص کارکرد اجرایی."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## یافته‌های جدید (۲۰۲۳-۲۰۲۴)\n- مصرف حشیش در نوجوانی: خطر ۴ برابری برای سایکوز در بزرگسالی (مطالعه کوهورت ۲۰۲۳). اثر دوز-واکنش مستند است.\n- ترومای بین‌فردی: همپوشانی قوی با BPD و سایکوز (مطالعه WADD-SEPD ۲۰۲۴). نقش مرکزی در هر دو اختلال.\n- نقص کارکرد اجرایی: هم در ADHD و هم در سایکوز دیده می‌شود؛ نیاز به توانبخشی شناختی (CRT) به‌عنوان مداخله مشترک.\n- التهاب عصبی: افزایش IL-6 و TNF-α در مصرف مزمن مواد و سایکوز؛ منجر به اختلال مدار پاداش و قشر پیش‌پیشانی."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## راهنماهای مبتنی بر شواهد"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### NICE CG120 (۲۰۱۱، به‌روزرسانی‌شده) — Psychosis with coexisting substance misuse\n- درمان یکپارچه (Integrated) برای سایکوز + سوءمصرف مواد.\n- ارزیابی روتین مصرف مواد در همه بیماران سایکوز.\n- عدم محروم کردن بیمار از درمان به دلیل تشخیص دوگانه."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### NICE NG58 (۲۰۱۶) — Coexisting severe mental illness and substance misuse\n- خدمات اجتماعی و هماهنگی بین‌سازمانی.\n- برنامه‌های مدیریت پرونده (Case Management).\n- پوشش خدمات برای بیماری شدید روانی + سوءمصرف."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### APA Practice Guideline (۲۰۲۰) — Schizophrenia\n- ارزیابی مصرف مواد در ارزیابی اولیه.\n- کلوزاپین در موارد مقاوم به درمان یا خطر خودکشی بالا.\n- تأکید بر درمان یکپارچه و نه متوالی."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### WFSBP Guidelines (۲۰۱۵/۲۰۲۳) — Hasan et al.\n- کلوزاپین برای اسکیزوفرنی + وابستگی به الکل (شواهد سطح B).\n- مداخلات روانی-اجتماعی با مؤلفه انگیزشی و رفتاری.\n- توصیه‌های اختصاصی بر اساس نوع ماده."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### Canadian Schizophrenia Guidelines (۲۰۲۳)\n- درمان یکپارچه در برنامه‌های Early Intervention.\n- ترکیب دارو + مداخلات اعتیاد.\n- توانبخشی شناختی (CRT) برای نقص اجرایی."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### راهنمای اسپانیایی (۲۰۲۱-۲۰۲۲) — Arranz et al.\n- توصیه‌های اختصاصی بر اساس نوع ماده.\n- حشیش، کوکائین، الکل، نیکوتین — رویکرد جداگانه.\n- مداخلات تنظیم‌شده بر پروفایل مصرف."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## اصول مشترک همه راهنماها\n- درمان یکپارچه (Integrated Treatment) بهتر از درمان موازی یا متوالی است. هر دو اختلال باید همزمان درمان شوند.\n- اولویت: تثبیت دارویی + مصاحبه انگیزشی (MI) + CBT برای سایکوز + پیشگیری از عود. تثبیت دارویی پیش‌شرط مداخلات روانی است.\n- کلوزاپین قوی‌ترین سیگنال برای کاهش مصرف مواد (به‌ویژه الکل) در اسکیزوفرنی است؛ نیاز به نظارت دقیق CBC به‌خاطر خطر آگرانولوسیتوزیس.\n- تزریق طولانی‌اثر (LAI): ریسپریدون LAI یا پالی‌پریدون پالمیتات (تزریق ماهانه) برای افزایش پایبندی.\n- خانواد"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "سپریدون LAI یا پالی‌پریدون پالمیتات (تزریق ماهانه) برای افزایش پایبندی.\n- خانواده‌درمانی + مدیریت پرونده (Case Management) حیاتی است.\n- کاهش آسیب (Harm Reduction): در صورت لغزش پذیرفته است. هدف مطلق پرهیز کامل، هدف واقع‌گرایانه کاهش مصرف و آسیب."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## الگوریتم دارویی تطبیقی (شهری و روستایی)"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مرحله ۱: تثبیت حاد (هفته ۱-۲)\nپروتکل شهری: اولانزاپین ۱۰ میلی‌گرم شروع، افزایش تا ۲۰ میلی‌گرم / والپروات ۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز.\nپروتکل روستایی/همراه‌محور: اولانزاپین خوراکی یا تزریقی کوتاه‌اثر / والپروات با کنترل کبدی محدود.\nمعیار عبور: اگر PANSS بالای ۶۰ یا YMRS بالای ۲۰ پس از ۷ روز، برو به مرحله ۲."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مرحله ۲: سایکوز مقاوم (هفته ۳-۱۸) — نیاز به نظارت سخت\nپروتکل شهری: کلوزاپین شروع ۱۲.۵ میلی‌گرم، افزایش تدریجی تا ۳۰۰-۴۰۰ میلی‌گرم / CBC هفتگی برای ۱۸ هفته.\nپروتکل روستایی/همراه‌محور: جایگزین ریسپریدون LAI یا پالی‌پریدون پالمیتات (تزریق ماهانه).\nمعیار عبور: در سطح ۴، آزمایش CBC ماهانه یا با آزمایشگاه سیار."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مرحله ۳: تثبیت‌کننده خلق (ماه ۲ تا مادام‌العمر)\nپروتکل شهری: لیتیوم با سطح خونی ۰.۸-۱.۲ میلی‌اکی‌والان بر لیتر / والپروات با کنترل کبدی.\nپروتکل روستایی/همراه‌محور: والپروات ترجیحی (کنترل کمتر حساس) / هر ۳ ماه کنترل تیروئید و کلیه.\nمعیار عبور: اگر eGFR کمتر از ۶۰، والپروات ترجیح داده شود."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### مرحله ۴: ADHD (ماه ۴ به بعد)\nپروتکل شهری: شروع ۲۵ میلی‌گرم، افزایش تا ۸۰ میلی‌گرم / کنترل فشار خون در ماه اول.\nپروتکل روستایی/همراه‌محور: همان پروتکل با نظارت همراه. ممنوع: محرک‌ها (ریتالین/آدرال).\nمعیار عبور: تنها پس از تثبیت سایکوز و خلق."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### قبل از شروع کلوزاپین/والپروات\n- Fibroscan کبد + آزمایش هپاتیت B/C (هزینه حدود ۵ میلیون تومان).\n- آزمایش ژنتیک CYP1A2 (اختیاری): اگر بیمار مصرف‌کننده قهوه/سیگار است، متابولیسم کلوزاپین تحت تأثیر قرار می‌گیرد.\n- در سطح ۴: اگر آزمایشگاه در دسترس نیست، از والپروات با دوز پایین شروع کنید."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## مداخلات روانی-اجتماعی مبتنی بر شواهد\n- مصاحبه انگیزشی (MI): افزایش انگیزه برای ترک و پایبندی، ۴-۶ جلسه، NICE CG120 سطح A.\n- DBT یکپارچه: تنظیم هیجان + تحمل پریشانی + اثربخشی بین‌فردی، ۶-۱۲ ماه، WADD-SEPD 2024.\n- CBT برای سایکوز: شناسایی محرک‌های مصرف و علائم هشدار، ۱۲-۲۴ جلسه، Schizophrenia Bulletin 2024.\n- خانواده‌درمانی: آموزش خانواده برای مدیریت بحران، ۶-۱۲ ماه، NICE NG58.\n- توانبخشی شناختی (CRT): بهبود کارکرد اجرایی (حافظه، توجه، برنامه‌ریزی)، ۳-۶ ماه، Canadian Guidelines.\n- EMDR (پس از ت"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "اجرایی (حافظه، توجه، برنامه‌ریزی)، ۳-۶ ماه، Canadian Guidelines.\n- EMDR (پس از تثبیت): پردازش ترومای کودکی و بین‌فردی، ۶-۱۲ جلسه، سطح B."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## سطوح درمانی (بر اساس بودجه و دسترسی جغرافیایی)"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### سطح ۱: دولتی-شهری\nبیمارستان‌های دولتی تهران (روزبه، سینا، کهریزک). بودجه ۱۲۰-۲۲۰ میلیون تومان.\nخروجی مورد انتظار: تثبیت حاد در ۱۴ روز، پاکی نسبی از ماه ۳، شروع DBT از ماه ۲، اشتغال محدود از ماه ۱۲.\nفازها: بستری حاد ۱۰-۱۴ روز (۱۵-۲۵ میلیون)، بازتوانی نیمه‌باز ماه ۲-۵ (۸-۱۲ میلیون/ماه)، سرپایی ماه ۶-۱۸ (۵-۸ میلیون/ماه)، پیگیری ماه ۱۲-۲۴ (۲-۳ میلیون/ماه).\nهزینه‌های پنهان همراه: از دست رفتن درآمد همراه ۴۰-۶۰ میلیون، حمل و نقل ۱۵-۲۵ میلیون، فرسودگی همراه ۵-۱۰ میلیون."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### سطح ۲: نیمه‌خصوصی\nترکیب بیمارستان‌های دولتی و کلینیک‌های خصوصی. بودجه حدود ۳۰۰-۵۰۰ میلیون تومان."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### سطح ۳: خصوصی-مدیریت‌شده\nبیمارستان خصوصی + مدیریت پرونده تخصصی + همراه ۲۴ ساعته + ویلای درمانی. بودجه بالای ۸۰۰ میلیون تا بیش از ۱ میلیارد تومان."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### سطح ۴: همراه-محور/روستایی\nمدیریت در محل با همراه آموزش‌دیده + تله‌مدیسین + سفر ماهانه به تهران برای CBC. بودجه زیر ۱۰۰ میلیون تومان. مناسب شهرستان و روستا."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### شاخص‌های موفقیت (KPIs)\nماه ۳ پاکی نسبی ۸۰٪، ماه ۶ ثبات خلق ۶۰٪، ماه ۹ مهارت DBT ۴۰٪، ماه ۱۲ اشتغال ۲۰٪."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## پروتکل ویژه همراه (Caregiver)"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### آموزش همراه (سطح ۴ — ۳ روز آموزش فشرده)\n- شناسایی علائم حاد سایکوز: توهم (شنیدن صداهای ناموجود)، هذیان (باورهای غیرواقعی)، بیقراری شدید، رفتار خطرناک.\n- مدیریت دارو: جلوگیری از Cheeking (نگه داشتن دارو در دهان)، ثبت زمان مصرف، نظارت بر دوز.\n- مهارت‌های DBT ساده: تأیید (Validation)، TIPP برای بحران (دوش آب سرد، تمرین تنفس، راه رفتن سریع).\n- شناسایی عوارض خطرناک کلوزاپین: تب + گلودرد + سفتی عضلات → فوراً به اورژانس (آگرانولوسیتوزیس)."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### ادغام همراه (سطح ۳ — همراه به‌عنوان کو-تراپیست)\n- شب‌ها: مانیتورینگ خواب و علائم حیاتی.\n- روزها: ثبت تکالیف DBT و برنامه روزانه.\n- در بحران: استفاده از مهارت TIPP تا رسیدن پزشک و تماس فوری با تیم اورژانس.\n- حمایت از همراه: جلسات هفتگی با روانشناس برای جلوگیری از فرسودگی. حقِ همراه به مراقبت از خود."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### پروتکل کاهش آسیب (Harm Reduction) — در صورت لغزش\n- کاهش مصرف به جای پرهیز مطلق (مثلاً کاهش مصرف حشیش از روزانه به هفته‌ای) — NICE CG120.\n- جایگزینی با مواد کم‌خطر (مثلاً جایگزینی الکل با بنزودیازپین‌های تجویزی) — WFSBP 2023.\n- آزمایش ادرار منظم برای پایش مصرف و تنظیم دارو — APA 2020.\n- گروه‌های NA/AA برای حمایت همتا و پیشگیری از عود — Cochrane 2023."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### حقِ همراه: مراقبت از خودتان مهم است\nفرسودگی همراه (Caregiver Burnout) شایع و خطرناک است. توصیه‌ها: جلسات هفتگی با روانشناس برای خودتان، گروه‌های حمایتی خانواده‌ها (NA خانواده)، حق به استراحت و تنهایی، تماس با اورژانس اجتماعی ۱۲۳، درخواست کمک از دیگر اعضای خانواده."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## برگه معرفی بیمار (برای پزشک)"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### شرح حال مختصر\nمرد، ساکن تهران، سابقه‌ی حدود ۲۵ سال مصرف مواد، همراه با علائم روان‌پریشی فعال (توهم/هذیان)، نشانه‌های اختلال شخصیت مرزی (خودآسیب‌رسانی، بی‌ثباتی هیجانی)، و ADHD درمان‌نشده. خانواده حاضر به همکاری و همراهی کامل است."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "### سؤالات کلیدی برای پزشک\n۱. آیا رویکرد درمان یکپارچه تشخیص دوگانه (Integrated Dual Diagnosis) مطابق NICE CG120 مناسب است یا باید مرحله‌ای پیش برویم؟\n۲. اگر آنتی‌سایکوتیک نسل دوم پاسخ نداد، آیا کلوزاپین پیش از ECT گزینه است؟ (APA 2020 و WFSBP 2015)\n۳. یک همراه تمام‌وقت داریم؛ چطور بخشی از تیم درمان باشیم؟\n۴. برای شروع چه آزمایش‌هایی لازم است؟ (Fibroscan کبد و CBC مهم‌اند)"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## درخت تصمیم (انتخاب سطح درمانی)\nاگر بیمار تهران ساکن است: اگر بودجه بالای ۸۰۰ میلیون → سطح ۳ (خصوصی)؛ در غیر این صورت سطح ۱ یا ۲.\nاگر بیمار در شهرستان/روستا ساکن است: اگر CBC هفتگی ممکن است → سطح ۱ با سفر ماهانه؛ در غیر این صورت سطح ۴ (LAI + تله‌مدیسین)."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## برنامه اجرایی فوری\nامروز: ارزیابی وضعیت بیمار (جغرافیا، بودجه، امکان همراه)، غربالگری کبد و آزمایش‌های پایه (Fibroscan + هپاتیت B/C + CBC + شیمی کامل + ادرار)، تماس با نزدیک‌ترین روانپزشک.\nهفته اول: نوبت ویزیت فوری، آماده‌سازی همراه برای آموزش، دادن برگه معرفی بیمار به پزشک.\nماه اول: قرار دادن بیمار در برنامه ساختاریافته، شروع DBT (۲ جلسه در هفته)، خانواده‌درمانی (حداقل ۱ جلسه در هفته)، نظارت بر مصرف دارو."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## تماس‌های مهم (ایران)\n- ۱۲۳: اورژانس روان (بهزیستی، ۲۴ ساعته)\n- ۱۱۵: اورژانس پزشکی\n- ۱۴۹۰: نظام پزشکی (پیدا کردن روانپزشک)\n- ۱۴۸۰: خط خودکشی (مشاوره بحران)"
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## شرایط ایران\nپروتکل‌های رسمی داخلی بیشتر روی اعتیاد متمرکزند و پوشش تشخیص دوگانه هنوز محدود است. تطبیق راهنماهای NICE/APA/WFSBP با امکانات محلی ضروری است. ابزارهای تطبیقی: مراکز روزبه و رازی (تهران)، تله‌مدیسین (شهرستان‌ها)، همراه آموزش‌دیده (روستا)، اورژانس اجتماعی ۱۲۳ و پزشک خانواده روستایی."
  },
  {
    "source": "protocol.md",
    "type": "protocol",
    "text": "## منابع کلیدی\nNICE CG120 (۲۰۱۱+)، NICE NG58 (۲۰۱۶)، APA Practice Guideline for Schizophrenia (۲۰۲۰)، WFSBP Guidelines Hasan et al. (۲۰۱۵/۲۰۲۳)، Canadian Schizophrenia Guidelines (۲۰۲۳)، Schizophrenia Bulletin (۲۰۲۴)، Annals of General Psychiatry (۲۰۲۴)، WADD-SEPD Consensus (۲۰۲۴-۲۰۲۵)، Mueser et al. classic review."
  }
]