ℛ1 < 1. Using center manifold theory, we have verified that both the pneumonia only submodel and the HIV/AIDS-pneumonia coepidemic model undergo backward bifurcations whenever ℛ2 < 1  and ℛ3 = max{ℛ1, ℛ2} < 1, respectively. Thus, for pneumonia infection and HIV/AIDS-pneumonia coinfection, the requirement of the basic reproduction numbers to be less than one, even though necessary, may not be sufficient to completely eliminate the disease. Our sensitivity analysis results demonstrate that the pneumonia disease transmission rate  β2 and the HIV/AIDS transmission rate  β1 play an important role to change the qualitative dynamics of HIV/AIDS and pneumonia coinfection. The pneumonia infection transmission rate β2 gives rises to the possibility of backward bifurcation for HIV/AIDS and pneumonia coinfection if ℛ3 = max{ℛ1, ℛ2} < 1, and hence, the existence of multiple endemic equilibria some of which are stable and others are unstable. Using standard data from different literatures, our results show that the complete HIV/AIDS and pneumonia coinfection model reproduction number is ℛ3 = max{ℛ1, ℛ2} = max{1.386, 9.69 } = 9.69  at β1 = 2 and β2 = 0.2  which shows that the disease spreads throughout the community. Finally, our numerical simulations show that pneumonia vaccination and treatment against disease have the effect of decreasing pneumonia and coepidemic disease expansion and reducing the progression rate of HIV infection to the AIDS stage.In this paper, we proposed and analyzed a realistic compartmental mathematical model on the spread and control of HIV/AIDS-pneumonia coepidemic incorporating pneumonia vaccination and treatment for both infections at each infection stage in a population. The model exhibits six equilibriums: HIV/AIDS only disease-free, pneumonia only disease-free, HIV/AIDS-pneumonia coepidemic disease-free, HIV/AIDS only endemic, pneumonia only endemic, and HIV/AIDS-pneumonia coepidemic endemic equilibriums. The HIV/AIDS only submodel has a globally asymptotically stable disease-free equilibrium if  HIV/AIDS remains a major global health problem affecting approximately 70 million people worldwide causing significant morbidity and mortality WHO, 2018) [8 [1]. OvPneumonia is one of the leading airborne infectious diseases caused by microorganisms such as bacteria, viruses, or fungi. It has been the common cause of morbidity and mortality in adults, children under five years of age, and HIV-mediated immunosuppression worldwide, and it is a treatable respiratory lung infectious disease , 10–14. A coepidemic is the coexistence of two or more infections on a single individual at the population level . HIV/AIDMathematical and statistical models of infectious diseases have, historically, provided useful insight into the transmission dynamics and control of infectious diseases . MathemaBabaei et al.  developeLimited mathematical modeling research analysis has been conducted on HIV/AIDS-pneumonia coepidemics, for prevention and controlling of the disease transmission with controlling and prevention mechanisms; however, theoretical sources such as , 20, 21 We are motivated by the above studies especially the HIV/AIDS-pneumonia coexistence in the community; therefore, in this study, we considered the three center for disease control and prevention (CDC) stages of the HIV infection which are acute HIV infection, chronic HIV infection, and AIDS stage; we presented and analyzed a mathematical model describing the transmission dynamics of HIV/AIDS and pneumonia coinfection in a population where treatment for HIV/AIDS and both vaccination and treatment for pneumonia are available, respectively, in the community. Our model will be used to evaluate the effect of treatment at every infection stage of the HIV/AIDS only model, pneumonia only model, HIV/AIDS-pneumonia coinfection model, and effect of vaccination for pneumonia only model as control strategies for minimizing incidences of coinfections in the target population. The paper is organized as follows. The model is formulated in N(t) into twelve distinct classes as susceptible class to both HIV and pneumonia infections Y1(t), pneumonia vaccine class Y2 (t) , pneumonia-infected class Y3(t), acute HIV-infected class Y4(t), chronic HIV-infected class Y5(t), AIDS patient class Y6(t), acute HIV-pneumonia coepidemic class Y7(t), chronic HIV-pneumonia coepidemic class Y8(t), AIDS-pneumonia coepidemic class Y9(t), pneumonia treatment class Y10(t), HIV/AIDS treatment class Y11(t) entered from the three infection stages Y4(t), Y5(t), and Y6(t), and HIV/AIDS-pneumonia coepidemic treatment class Y12(t) entered from Y7(t), Y8(t), and Y9(t) cases such thatAccording to CDC the three HIV/AIDS infection stages, we divide the human population ρ3 ≥ ρ2 ≥ ρ1 ≥ 1 is the modification rate that increases infectivity and β1 is the HIV/AIDS contagion rate.The susceptible class acquires HIV at the standard incidence rate given byω3 > ω2 > ω1 is the modification rate that increases infectivity and β2 is the pneumonia contagion rate.The susceptible class acquires pneumonia at the mass action incidence rateπ and (1 − π) fraction of population entered to the vulnerable classA fraction of the population has been vaccinated before the disease outbreak at the portion of τ and from pneumonia-treated class in which those individuals who lose their temporary immunity by the rate θThe susceptible class is increased from the vaccinated class in which those individuals who are vaccinated but did not respond to vaccination with the waning rate of ϵ  of the serotype not covered by the vaccine where 0 ≤ ϵ < 1Assume vaccination is not 100% effective, so vaccinated individuals also have a chance of being infected with proportion Individuals in a given compartment are homogeneousY6(t) and Y9(t) classes due to their reduced daily activitiesAssume no HIV transmission from dIndividuals in each class are subject to natural mortality rate The human population is variableWe assumed there is no dual-infection transmission simultaneouslyAssume HIV has no vertical transmission and pneumonia is not naturally recoveredNo permanent immunity for pneumonia-infected individuals and become susceptible again after treatmentTo construct the complete coepidemic dynamical system, we have assumed the following:In this subsection using parameters in From With initial conditions,The sum of all the differential equations in  is(6)dNThe model is mathematically analyzed by proving various theorems and algebraic computation dealing with different quantitative and qualitative attributes. Since the system deals with human populations which cannot be negative, we need to show that all the state variables are always nonnegative well as the solutions of system  remain pt > 0 in the bounded region given in , Y2(t), Y3(t), Y4(t), Y5(t),  Y6(t), Y7(t), Y8(t), Y9(t), Y10(t), Y11(t), and Y12(t) of system  > 0, Y2(0) > 0, Y3(0) > 0, Y4(0) > 0, Y5(0) > 0, Y6(0) > 0, Y7(0) > 0, Y8(0) > 0, Y9(0) > 0, Y10(0) > 0, Y11(0), and Y12(0) > 0; then, for all t > 0, we have to prove that Y1 (t) > 0, Y2(t) > 0, Y3(t) > 0, Y4(t) > 0, Y5(t) > 0, Y6(t) > 0, Y7(t) > 0, Y8(t) > 0, Y9(t) > 0,  Y10(t) > 0, Y11(t) > 0, and Y12(t) > 0.Assume τ = sup{t > 0 : Y1 (t) > 0, Y2(t) > 0, Y3(t) > 0,  Y4(t) > 0, Y5(t) > 0, Y6(t) > 0, Y7(t) > 0, Y8(t) > 0, Y9(t) > 0, Y10(t) > 0, Y11(t) > 0, and Y12(t) > 0}.Define: Y1(t), Y2(t), Y3(t), Y4(t),  Y5(t), Y6(t), Y7(t), Y8(t), Y9(t), Y10(t), Y11(t), and Y12(t)(t), we deduce that τ > 0. If τ = +∞, then positivity holds. But, if 0 < τ < +∞, Y1(τ) = 0 or Y2(τ) = 0 or Y3(τ) = 0 or Y4(τ) = 0 or Y5(τ) = 0 or Y6(τ) = 0 or Y7(τ) = 0 or Y8(τ) = 0 or Y9(τ) = 0 or Y10(τ) = 0 or Y11(τ) = 0 or Y12(0) = 0.From the continuity of dY1/dt = (1 − π)Λ + θY10 + τY2 − (d + λHC + λPC)Y1.Here, from the first equation of the model , we haveY1(τ) = M1Y1(0) + M1∫0τexpd + λHc(t) + λPc(t))dt∫(((1 − π)Λ + θY10(t) + τY2(t))dt > 0 where M1 = expdτ + ∫0τ(λHC(w) + λPC(w)dw)− > 0, and from the definition of τ, we see that Y2(t) > 0,  Y10(t) > 0, and also the exponential function is always positive; then, the solution Y1(τ) > 0; hence, Y1(τ) ≠ 0. From the second equation of the model (dY2/dt = πΛ − (d + τ1 + ϵλPc + λHc)Y2 and we have got Y2(τ) = M1Y2(0) + M1∫0τexpd + τ1 + ϵλPc(t) + λHc(t))dt∫((πΛ)dt > 0, where M1 = expdτ + τ1τ + ∫0τ(λHc(w) + ϵλPc(w)dw)− > 0, and also, the exponential function always is positive; then, the solution Y2(τ) > 0; hence, Y2(τ) ≠ 0. Similarly, all the remaining state variables Y3(τ) > 0; hence, Y3(τ) ≠ 0 and Y4(τ) > 0; hence, Y4(τ) ≠ 0 and Y5(τ) > 0; hence, Y5(τ) ≠ 0 and Y6(τ) > 0; hence, Y6(τ) ≠ 0 and Y7(τ) > 0; hence, Y7(τ) ≠ 0 and Y8(τ) > 0; hence, Y8(τ) ≠ 0 and Y9(τ) > 0; hence, Y9(τ) ≠ 0 and Y10(τ) > 0; hence, Y10(τ) ≠ 0 and Y11(τ) > 0; hence, Y11(τ) ≠ 0 and Y12(τ) > 0; hence Y12(τ) ≠ 0. Thus, based on the definition of τ, it is not finite which means τ = +∞, and hence, all the solutions of system ) ≤ ∫dt and integrating both sides gives −(1/d)ln(Λ − dN) ≤ t + c where c is some constant, and after some steps of calculations, we have got 0 ≤ N (t) ≤ Λ/d which means all possible solutions of system  = Y1(t) + Y4(t) + Y5(t) + Y6(t) + Y11(t) and the HIV/AIDS single infection force of infection is given by λH = (β1/N1)(Y4 + ρ1Y5) with initial conditions Y1(0) > 0, Y4(0) ≥ 0, Y5(0) ≥ 0, Y6(0) ≥ 0, and Y11(0) ≥ 0.where the total population is Here, the detailed HIV/AIDS submodel model analysis is given in .Y4 = Y5 = Y6 = Y7= Y8=Y9 = Y11 = Y12 = 0, which is given byFrom model , we haveY1(0) > 0, Y2(0) ≥ 0, Y3(0) ≥ 0, Y10(0) ≥ 0, total population  N2(t) = Y1(t) + Y2(t) + Y3(t) + Y10(t), and pneumonia force of infection  λP = β2Y3(t).With initial conditions, Ω2 is positively invariant and a global attractor of all positive solutions of submodel  as zero and setting the infectious class and treatment class to zero as Y10 = Λ(d + τ1) − Λπd/d(d + τ1) and Y20 = Λπ/(d + τ1) such that E20 =  = ((Λ(d + τ1) − Λπd/d(d + τ1)), (Λπ/d + τ1), 0, 0).ℛ2 using the van den Driesch and Warmouth next-generation matrix approach [FV−1 = [∂ℱi(E20)/∂xj][∂νi(E20)/∂xj]−1 where ℱi is the rate of appearance of new infection in compartment i, νi is the transfer of infections from one compartment i to another, and E20 is the disease-free equilibrium point. Then, after a long calculation, we have gotThe effective reproduction number measures the average number of new infections generated by a typically infectious individual in a community when some strategies are in place, like vaccination or treatment. We calculate the effective reproduction number  approach . The EffThen, using Mathematica, we have gotFV−1 isThe characteristic equation of the matrix ℛ2) of FV−1 of the pneumonia submodel (ℛ2 = (β2ϵΛπd + β2Λ(d + τ1) − β2Λπd)/(d(d + τ1)(d + κ + dP)). Here, ℛ2 is the effective reproduction number for pneumonia infection.Then, the spectral radius  submodel  is localE20 = ((Λ(d + τ1) − Λπd)/(d(d + τ1)), Λπ/(d + τ1 ), 0, 0) and Routh Hurwitz stability criteria. The Jacobian matrix of a dynamical system  − β2Λπd)/(d(d + τ1))) − (d + κ + dP).Then, the characteristic equation of the above Jacobian matrix is given byλ1 = −d < 0 or λ2 = −(d + τ1) < 0 or λ3 = (d + κ + dP)[ℛ2 − 1] < 0 if ℛ2 < 1 or λ4 = −(d + θ) < 0. Therefore, since all the eigenvalues of the characteristics polynomial of the system . Moreover, let λP∗ = β2Y3∗ be the associated pneumonia mass action incidence rate (“force of infection”) at an equilibrium point. To find conditions for the existence of an arbitrary equilibrium point(s) for which pneumonia infection is endemic in the population, the equations of model (λP∗ = β2Y3∗ at an endemic equilibrium point. Setting the right-hand sides of the equations of model (Y2∗ = πΛ/(ϵλP∗ + d + τ1), Y10∗ = κY3∗/(d + θ) and substitute Y2∗ and Y10∗  in to Y1∗, we obtain Y1∗ = ((1 − π)Λ + τ1Y2∗ + θTP∗)/(d + λP∗) = ((1 − π)Λ/(d + λP∗)d + λP∗) + (πΛτ1/(ϵλP∗ + d + τ1)(d + λP∗)) + (θγY3∗/(d + θ)(d + λP∗)) and substitute Y2∗ and Y1∗ in Y3∗, we obtainLet an arbitrary endemic equilibrium point of pneumonia-only dynamical system  be denotof model  are solvof model  to zero Y3∗ in to pneumonia submodel  = a2λP∗2 + a1λP∗ + a0 = 0 so that the quadratic equation can be analyzed for the possibility of multiple equilibriums. It is worth noting that the coefficient a2 is always positive and a0 is positive (negative) if ℛP is less than (greater than) unity, respectively. Hence, we have established the following result.Here, the nonzero equilibrium(s) of the model  satisfiea0 < 0 Exactly one unique endemic equilibrium if a1<0, and a0 = 0 or a12 − 4a2a0 = 0Exactly one unique endemic equilibrium if a0 > 0 , a1 < 0, and a12 − 4a2a0 > 0Exactly two endemic equilibriums if No endemic equilibrium otherwiseThe pneumonia submodel  has the ℛ2 < 1; examples of the existence of backward bifurcation phenomenon in mathematical epidemiological models, and the causes, can be seen in [∂νi(E30)/∂xj]−1 where ℱi is the rate of appearance of new infection in compartment i , νi is the transfer of infections from one compartment i to another, and E30 is the disease-free equilibrium point E30 = (Λ(d + τ1) − Λπd/d(d + τ1), Λπ/d + τ1, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0).Here, we calculated the HIV/AIDS-pneumonia coinfection effective reproduction number of model  using thF is given byV is given byAfter long detailed calculations, the transition matrix D1 = d + κ + dP, D2 = d + κ1 + δ1, D3 = d + κ2 + δ2, D4 = d + κ3 + dA, D5 = d + dP + σ1 + δ3, D6 = d + dP + σ2 + δ4, and D7 = d + dAP + ε3.where Then, by using Mathematica, we have gotFV−1 is given byThe characteristic equation of the matrix A1 = (πϵΛβ2/(d + τ1)) + β2[(−πΛd + Λ[d + τ1]/d[d + τ1])]/D1, B = (β1/D2) + (δ1β1ρ1/D2D3);  then, the eigenvalues of FV−1 are λ1 = β2ϵπdΛ + β2Λ[d + τ1] − β2πΛd/D1(d + τ1) or λ2 = (β1/D2) + δ1β1ρ1/D2D3  or λ3 = λ4 = λ5 = λ6 = λ7 = λ8 = λ9 = λ10 = 0.where FV−1 which is given byThus, the effective reproduction number of the HIV/AIDS-pneumonia coinfection dynamical system  is the dℛ3 = max{λ1, λ2} = max{β2ϵπdΛ + β2Λ[d + τ1] − β2πΛd/D1(d + τ1), (β1/D2) + (δ1β1ρ1/D2D3)}. Here,  ℛ2 = β2ϵπdΛ + β2Λ[d + τ1] − β2πΛd/(d + κ + dP)(d + τ1) is the effective reproduction number for pneumonia-only infected individual and ℛ1 = (β1/(d + κ1 + δ1)) + (β1ρ1δ1/(d + κ1 + δ1)(d + κ2 + κ2)) is the basic reproduction for HIV/AIDS-only infected individual.ℛ1 represent the basic reproduction number for HIV/AIDS submodel,  ℛ2 and ℛ3 are the effective reproduction numbers for the pneumonia submodel and HIV/AIDS-pneumonia coinfection model, respectively. The following three outcomes are possible: (i) for ℛ1 < 1, the HIV/AIDS submodel disease-free steady state E1 is globally stable in the region Ω1, and HIV is not spreading in the community; (ii) for ℛ2 < 1, then E2 is not globally stable in the region Ω2, and pneumonia may spread through the community; (iii) for ℛ3 < 1, the steady state E3 is not globally stable in the region Ω, and HIV/AIDS-pneumonia coinfection may spread through the community.Here, σ1 or σ2 or σ3) are present in the expression for ℛ3, indicating no impact of treating coinfected population on ℛ3.Note that none of the parameters corresponding to coinfection treatment  of model (E30 is given byThe Jacobian matrix of model  at E30 iZ1 = β2ϵY20 + β2Y10 − (d + κ + dP), Z2 = (β1/N0)Y10 − (d + κ1 + δ1),  Z3 = −(d + κ2 + δ2),  Z4 = −(d + κ3 + dA), Z5 = −(d + dP + σ1 + δ3), Z6 = −(d + dP + σ2 + δ4), Z7 = −(d + dAP + σ3), and Z8 = −(d + θ).where J (E30) is given byThen, the characteristic equation of the Jacobian matrix After detailed calculations, we have got thatλ1 = λ2 = λ3 = −d < 0 or  λ4 = (d + κ + dP)[ℛ2 − 1] < 0 if ℛ2 < 1 or λ5 = −(d + τ1) < 0 or λ6 = −(d + κ3 + dA) < 0 or λ7 = −(d + dP + σ1 + δ3) < 0 or λ8 = −(d + dP + σ2 + δ4) < 0 or λ9 = −(d + dAP + σ3) < 0 or λ10 = −(d + θ) < 0 or a2λ2 + a1λ + a0 = 0 for a2 = 1, a1 = (d + κ2 + δ2) + (d + κ1 + δ1)[1 − (Y10/N0)ℛY4] > 0 if ℛY4 < 1 and a0 = (d + κ2 + δ2)(d + κ1 + δ1) where ρ3 ≥ ρ2 ≥ ρ1 ≥ 1 and λPC = β2[x3 + ω1x7 + ω2x8 + ω3x9]  where ω3 ≥ ω2 ≥ ω1 ≥ 1; then, the method entails evaluating the Jacobian of system , and this gives usF1 = −β2Y10, F2 = −β1(Y10/(Y10 + Y20)), F3 = −β1ρ1(Y10/(Y10 + Y20)), F4 = −β1ρ2(Y10/(Y10 + Y20)) − β2ω1Y10, F5 = −β1ρ3(Y10/(Y10 + Y20)) − β2ω2Y10, F6 = −β2ω3Y10,  F7 = −(d + τ1), F8 = −ϵβ2Y20, F9 = −β1(Y20/(Y10 + Y20)), F10 = −β1ρ1(Y20/(Y10 + Y20)),Further, by using vector notation  follows:dx1dt=f1=F11 = −ϵβ2ω1VP0 − β1ρ2(YP0/(Y10 + YP0)), F12 = −ϵβ2ω2VP0 − β1ρ3(Y20/(Y10 + Y20)), F13 = −ϵβ2ω3Y20, F14 = ϵβ2Y20 + β2Y10 − (d + κ + dP), F15 = ϵβ2ω1Y20 + β2ω1Y10, F16 = ϵβ2ω2Y20 + β2ω2Y10, F17 = ϵβ2ω3Y20 + β2ω3Y10, F18 = β1(Y10/(Y10 + Y20)) − (d + κ1 + δ1), F19 = β1ρ1(Y10/(Y10 + Y20)), F20 = β1ρ2(Y10/(Y10 + Y20)), F21 = β1ρ3(Y10/(Y10 + Y20)), F22 = −(d + κ2 + δ2), F23 = −(d + κ3 + dA), F24 = −(d + dP + σ1 + δ3), F25 = −(d + dP + σ2 + δ4), F26 = −(d + dAP + σ3), and  F27 = −(d + θ).ℛ2 > ℛ1, and ℛ3 = 1, so that ℛ2 = 1. Furthermore, let β2 = β∗ is chosen as a bifurcation parameter. Solving for β2 from ℛ2 = 1 as ℛ2 = β2ϵΛπd + β2Λ(d + τ1) − β2Λπd/d(d + τ1)(d + κ + dP) = 1, we have got the value β∗ = β2 = d(d + τ1)(d + κ + dP)/ϵΛπd + Λ(d + τ1) − Λπd.Without loss of generality, consider the case when J(E30) of the system  < 0 or λ3 = 0  or λ4 = −d < 0 or λ5 = −d < 0 or λ6 = −(d + θ) < 0 or λ7 = −(d + dAP + κ3) < 0 or λ8 = −(d + κ3 + dA) < 0 or λ9 = −(d + dP + σ1 + δ3) < 0 or λ10 = −(d + dP + σ1 + δ4) < 0 ora2 = 1 > 0, a1 = (d + κ1 + δ1)[1 − (Y10/(Y10 + Y40))ℛY4] + (d + κ2 + δ2) > 0 if ℛY4 < 1, and a0 = a0 = (d + κ1 + δ1)(d + κ2 + δ2)[1 − (Y10/(Y10 + Y20))ℛ1] > 0 if ℛ1 < 1.After solving the Jacobian e system  at the Dℛ1 < 1, and hence, both eigenvalues are negative. It follows that the Jacobian J(E30) of . Hence, the center manifold theory  where G1=θκ/d(d + θ) and G2 = ϵβ∗τ1VP0 + β∗(d + τ1)Y10 + ϵβ∗dY20/d(d + τ1). Thus, the bifurcation coefficient a is positive whenever G1 > G2. Furthermore, b = v3u3/∂x3∂β2) = v3u3(ϵY20 + Y10) > 0.⟹a = 2ℛ3 = ℛ2 = 1 whenever G1 > G2.Hence, it follows from in Castillo-Chavez and Song  that moda = G1 > G2 > 0Model  will unda = G1 > G2 < 0Model  will undℛ3 that depends differentiably on a parameter p is defined as SI(p) = (∂ℛ3/∂p)∗(p/ℛ3) [Definition. The normalized forward sensitivity index of a variable )∗(p/ℛ3) .ℛ1 and ℛ2 since ℛ3 = max{ℛ1, ℛ2}. Sensitivity analysis results and the numerical simulation are given in this section with parameters values given in N0 is the total number of the initial population of complete model .In this paper, with parameter values in ℛ2 = 9.69 at β2 = 0.2 imply that pneumonia spreads throughout the community and also we have got the indices as shown in Λ and the pneumonia spreading rate β2. The foremost sensitive negative parameter is treatment rate of pneumonia (κ) which is inversely related to the effective reproduction number ℛ2, i.e., a smaller amount of increase in this parameter value will lead to a greater amount of reduction in the effective reproduction number while a smaller amount of decrement will cause a big increment in the basic reproduction number. Epidemiologically, the most sensitive parameters to ℛ1 and ℛ2 which can be controlled through interventions and preventions are found to be β1 and β2, respectively.Similarly, with parameter values in In this section, numerical simulation is performed for complete HIV/AIDS-pneumonia coepidemic model . With odπ on the pneumonia effective reproduction number  ℛ2. The figure reflects that when the value of π increases, the pneumonia effective reproduction number is going down, and whenever the value of π > 0.64 imply ℛ2 < 1. Therefore, public policymakers must concentrate on maximizing the values of pneumonia vaccination portion π to prevent and control pneumonia spreading.In this subsection, as we see in β2 on the pneumonia effective reproduction number ℛ2 by keeping the other rates as in β2 increases, the pneumonia effective reproduction number ℛ2 increases, and whenever the value of β2 < 0.022 implies ℛ2 < 1. Therefore, public policymakers must concentrate on minimizing the values of pneumonia spreading rate β2 to minimize pneumonia effective reproduction number ℛ2.In this subsection, as we see in κ in decreasing the number of pneumonia-only infectious populations. The figure reflects that when the values of κ increase, the number of pneumonia-only infectious population is going down. Therefore, public policymakers must concentrate on maximizing the values of treatment rate κ to pneumonia disease.In this subsection, as we see in κ1, κ2, and κ3 in decreasing the number of acute HIV only, chronic HIV only, and AIDS-infected population, respectively. The figures reflect that when the values of κ1, κ2, and κ3 increase, the number of acute HIV only, chronic HIV only, and AIDS-infected population is going down, respectively. Therefore, public policymakers must concentrate on maximizing the values of treatment rate of individuals to HIV/AIDS infection.In this subsection, as we see in Figures 6β1 on the acute HIV-pneumonia coepidemic population Y7. The figure reflects that as the value of the transmission rate (β1) of HIV/AIDS is increased, the coepidemic population increases, which means the expansion of coepidemic of HIV/AIDS-pneumonia will increase. To control coepidemic of HIV/AIDS-pneumonia, decreasing the spreading rate of HIV/AIDS is important. Therefore, stakeholders must concentrate on decreasing the spreading rate of HIV/AIDS by using the treatment and appropriate method of prevention mechanism to bring down the expansion of coepidemic in the community.In this section, we see in σ1, σ2, and σ3 in decreasing the number of acute HIV and pneumonia, chronic HIV and pneumonia, and AIDS and pneumonia coinfectious population, respectively. The figures reflect that when the values of σ1, σ2, and σ3 increase, the number of acute HIV-pneumonia, chronic HIV-pneumonia, and AIDS-pneumonia coepidemic population is going down, respectively. Therefore, public policymakers must concentrate on maximizing the values of treatment rates of HIV/AIDS-pneumonia coepidemic population.In this subsection, as we see in Figures 10In ℛ3 = max{ℛ1, ℛ2} = max{1.386, 9.69 } = 9.69  at β1 = 2 and β2 = 0.2. From our numerical result, we recommend that public policymakers must concentrate on maximizing the values of pneumonia vaccination portion and treatment rate of individuals to pneumonia disease. Finally, some of the main epidemiological findings of this study include pneumonia vaccination and treatment against disease has the effect of decreasing the pneumonia and coepidemic disease expansion and prevalence and reducing the progression rate of HIV infection to the AIDS stage and the HIV/AIDS prevalence.A realistic compartmental mathematical model on the spread and control of HIV/AIDS-pneumonia coepidemic incorporating pneumonia vaccination and treatment for both infections are available at each stage of the infection in a population constructed and analyzed. We have shown the positivity and boundedness of the complete HIV/AIDS-pneumonia coepidemic model. Using center manifold theory, we have shown that the pneumonia-only infection and the complete HIV/AIDS-pneumonia coepidemic models undergo the phenomenon of backward bifurcation whenever their corresponding effective reproduction numbers are less than one. The complete model has a disease-free equilibrium that is locally asymptotically stable whenever the maximum of the reproduction numbers of the two submodels described above is less than one. Numerical simulation shows that the complete HIV/AIDS-pneumonia coepidemic model endemic equilibrium point is locally asymptotically stable when its effective reproduction number is greater than one. These results have important public health implications, as they govern the elimination and/or persistence of the two diseases in a community. By analyzing the various associated reproduction numbers, we have shown that the impact of some parameters changes on the associated reproduction numbers to give future recommendations for the stakeholders in the community. From the numerical result, we have got the complete model reproduction number is Due to conflict in our country Ethiopia, it is difficult to incorporate experimental data in the study.


Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) jest obok choroby refluksowej najczęściej rozpoznawaną przewlekłą chorobą zapalną przełyku, występującą zarówno u dzieci jak i u pacjentów dorosłych. Objawy kliniczne EoE zależą od wieku pacjenta i czasu trwania choroby. U niemowląt i młodszych dzieci występują zaburzenia karmienia, upośledzenie rozwoju fizycznego, wymioty, bóle brzucha. U dzieci starszych i dorosłych dominują zaburzenia połykania pokarmów stałych, zatrzymanie kęsa pokarmowego w przełyku, bóle w klatce piersiowej. W obrazie endoskopowym przełyku stwierdza się zmiany zapalne błony śluzowej, bruzdy, pierścienie i błony oraz następowe zwężenie światła przełyku. W badaniu histologicznym stwierdza się zapalenie przełyku z naciekiem komórek kwasochłonnych. W 2017 roku międzynarodowa robocza grupa ekspertów pod kierunkiem A.J. Lucendo i auspicjami towarzystw naukowych: UEG – United European Gastroenterology, ESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EUREOS – Eupropean Society of Eosinophilic Oesophagitis, opracowała zalecenia diagnostyczne i lecznicze EoE, stosując metodę GRADE . Międzynarodowa grupa ekspertów składała się z gastroenterologów, alergologów, pediatrów, laryngologów, patologów i epidemiologów. Szeroki udział specjalistów z różnych dziedzin medycyny pozwolił w opracowanych zaleceniach uwzględnić różne aspekty tej choroby. Herpes simplex virus, mycoplasma, H. pylori), stosowaniu antybiotyków, inhibitorów pompy protonowej i in. W immunopatogenezie EoE alergeny pokarmowe i wziewne powodują odpowiedź limfocytów Th2, cytokin, pobudzenie mastocytów i aktywacje czynników mających potencjalny udział w remodelingu przełyku [Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) jest przewlekłą chorobą zapalną charakteryzującą się dysfunkcją przełyku i naciekiem zapalnym błony śluzowej przełyku z dominacją granulocytów kwasochłonnych. Eozynofilowe zapalenie przełyku zostało po raz pierwszy opisane w 1978 roku przez Landresa i wsp. , 3. Od tprzełyku .W kilku wcześniejszych zaleceniach opracowanych przez ekspertów towarzystw naukowych zostały przedstawione kryteria diagnostyczne i zalecenia lecznicze tej choroby , 14, 15.Najnowsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia EoE u dzieci i dorosłych zostały opublikowane w 2017 roku . WymieniEozynofilowe zapalenie przełyku jest przewlekłą chorobą związaną z odpowiedzią immunologiczną przełyku, której towarzyszą zmiany histologiczne ściany przełyku z miejscowym naciekiem zapalnym, z dominacją eozynofilii oraz różnorodne, zależne od wieku i czasu trwania zapalenia objawy kliniczne spowodowane dysfunkcją przełyku. W diagnostyce tej choroby należy wykluczyć inne przyczyny eozynofilii miejscowej i systemowej, a objawy kliniczne i zmiany histopatologiczne nie powinny być interpretowane oddzielnie. Wycofane zostały z poprzedniej definicji określenia, że EoE jest chorobą przełyku „zależną od antygenu” oraz pojęcie „eozynofilii przełyku odpowiadającej na leczenie inhibitorami pompy protonowej” , stosowanego od 2011 roku jako kryterium diagnostyczne, gdyż jedynie pacjenci nieodpowiadający na terapię PPI albo alternatywnie z prawidłową pH-metrią przełyku mogli mieć rozpoznane EoE. Według tych założeń tylko GERD i choroby zależne od kwasu solnego odpowiadają na leczenie PPI. Obecnie uważa się, że remisja kliniczna i histologiczna na terapii PPI jest raczej częścią przebiegu EoE niż oddzielną jednostką chorobową, a pacjenci odpowiadający i nieodpowiadający na terapię PPI mają nakładające się cechy fenotypowe i genetyczne , 15.Eozynofilowe zapalenie przełyku jest rozpoznawane w każdym wieku. U dzieci częstość rozpoznań wzrasta wraz z wiekiem, u pacjentów dorosłych szczyt zachorowań występuje pomiędzy 30-50 rokiem życia. W zależności od szerokości geograficznej zachorowalność na EoE wynosi od 3 do 13 nowych zachorowań na 100 000 mieszkańców/rok w Europie, USA i Kanadzie . Natomia2), tzn. powiększeniu mikroskopowym 400-krotnym. Ponadto w badaniu histologicznym bioptatu błony śluzowej przełyku mogą występować mikroropnie złożone z eozynofilii (skupiska co najmniej 4 eozynofilii), przerost i/lub włóknienie warstwy podstawnej, poszerzenie przestrzeni międzykomórkowej, wydłużenie warstwy brodawkowej. Należy zaznaczyć, że objawy kliniczne nie korelują dobrze z histologiczną aktywnością EoE. Dlatego niezbędne jest badanie histopatologiczne do monitorowania choroby.Obraz kliniczny eozynofilowego zapalenia przełyku zależy od wieku pacjenta i fenotypu choroby. U niemowląt i młodszych dzieci najczęstszymi objawami są: niepokój, trudności w karmieniu i odmowa przyjmowania pokarmu, ulewanie, wymioty oraz ból w nadbrzuszu, prowadzące do zahamowania rozwoju dziecka. U pacjentów starszych podobnie jak u dorosłych występują zaburzenia połykania pokarmów stałych z epizodami zaklinowania kęsa pokarmu (food impaction) w przełyku, zgaga, ból w klatce piersiowej. Pacjenci często starają się pokonać istniejące zaburzenia w połykaniu pokarmów stałych popijaniem posiłków wodą, unikają pokarmów stałych, co przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości a także do opóźnienia wykonania badania endoskopowego i rozpoznania choroby. U osób dorosłych wśród objawów choroby dysfagia występuje w 70-80%, zatrzymanie pokarmu w 33-54% . W badanEozynofilowe zapalenie przełyku należy różnicować z innymi chorobami przebiegającymi z eozynofilią przełyku jak: choroba refluksowa przełyku, choroby infekcyjne przełyku, eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego, choroba trzewna, achalazja, choroby tkanki łącznej, HES (Hypereosinophilic Syndrome), nadwrażliwość na leki i inne. W chorobie reffluksowej przełyku możemy obserwować niewielką eozynofilię przełyku, nie przekraczającą 5/eozynofilii/hpt. Należy podkreślić, że EoE i GERD stanowią odrębne jednostki chorobowe, mimo podobnych objawów, które mogą występować niezależnie od siebie, względnie mogą się na siebie nakładać.remodeling), zwłóknienie, zwężenie i zaburzenie połykania. Leczenie przeciwzapalne eozynofilowego zapalenia przełyku może ograniczyć progresję choroby. Eozynofilowe zapalenie przełyku ma wpływ na jakość życia pacjentów poprzez negatywne oddziaływania psychologiczne na aktywność fizyczną i społeczną. Brak jest dowodów, że EoE jest stanem chorobowym, który może prowadzić do rozwoju nowotworu przełyku.Nieleczone eozynofilowe zapalenie przełyku najczęściej prowadzi do występowania przewlekłych objawów chorobowych związanych z dysfunkcją przełyku spowodowaną zapaleniem, które może powodować przebudowę ściany przełyku  indukuje remisję histologiczną u około ¾ chorych dzieci i dorosłych. U pacjentów dorosłych eliminacja 4 alergenów pokarmowych indukowała remisję u około 50% chorych, natomiast eliminacja 2 alergenów (mleko i gluten) u 40% pacjentów. Bardzo często odpowiednia eliminacja alergenów pokarmowych pozwala zatem na utrzymanie remisji wolnej od leczenia farmakologicznego, co jest dużą zaletą. Należy zaznaczyć, że przydatność testów alergicznych w identyfikacji alergenów jest dość niska. Dobre efekty obserwowano także po zastosowaniu diety elementarnej . Dieta eflutykazon, który w indukcji remisji u dzieci stosuje się w dawce 880-1760 μg/dobę, a u pacjentów dorosłych w dawce 1760 μg/dobę. Dawki podtrzymujące wynoszą: u dzieci 440-880 μg/dobę, u dorosłych 880-1760 μg/dobę. Kortykosteroidy stosowane miejscowo są bardziej bezpieczne i mają mniej działań niepożądanych w porównaniu ze stosowanymi w szczególnie ciężkich przypadkach glikokortykosterydami systemowo. Z tych glikokortykosteroidów - budesonid w indukcji remisji u dzieci jest stosowany w dawce 1-2 mg/dobę, natomiast 2-4 mg/dobę u dorosłych. W podtrzymaniu remisji dawka wynosi:1mg/dobę u dzieci i 2mg/dobę u pacjentów dorosłych. Jednak glikokortykosteroidy stosowane ogólnie nie są rekomendowane w EoE [Zarówno u dzieci jak i u pacjentów dorosłych skuteczną indukcję histologiczną EoE uzyskuje się kortykosteroidami podawanymi miejscowo do przełyku. Terapia jest najbardziej skuteczna gdy lek jest stosowany w postaci połykanego lepkiego syropu, wówczas kontakt leku z dystalną częścią przełyku jest dłuższy. Zalecany jest ne w EoE .omeprazolu: u dzieci 1-2 mg/kg/dobę podzielone w dwóch dawkach; dorośli 20-40 mg/2 x dobę. Wykazano większą skuteczność PPI, u pacjentów z nieprawidłowym zapisem pH-metrii oraz gdy PPI był stosowany 2 x dobę w porównaniu ze stosowaniem 1 x dobę. U pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie PPI długotrwała terapia podtrzymująca PPI była skuteczna w podtrzymaniu remisji [Liczne badania wykazały, że terapia inhibitorami pompy protonowej (PPI-Proton Pump Inhibitor) jest skuteczna w indukcji remisji EoE zarówno u dzieci jak i pacjentów dorosłych. U pacjentów obserwowano zarówno ustąpienie objawów klinicznych (ponad 60%) jak i eozynofilii (ponad 50%). Rekomendowane dawki  remisji . Jednak  remisji .omalizumab), przeciwko TNF-alfa (infliximab), jak również kromoglikan sodu i leki przeciwhistaminowe nie miały wpływu na objawy i eozynofilię przełyku, podobnie jak brak jest wystarczających dowodów aby rekomendować antagonistę receptora leukotrienowego (montelukast).Wymienione leczenie dietą eliminacyjną, inhibitorami pompy protonowej czy miejscowo kortykosteroidami jest proponowane jako leczenie przeciwzapalne pierwszego rzutu. U pacjentów z dysfagią, utknięciem kęsa pokarmowego w przełyku, nieodpowiadających na leczenie przeciwzapalne powinno być wykonane endoskopowe rozszerzanie przełyku. Endoskopowe rozszerzanie przełyku zmniejsza zaburzenia połykania u ponad ¾ dorosłych pacjentów ze zwężonym światłem przełyku, natomiast pozostaje bez wpływu na zapalenie przełyku. W wybranych ciężkich przypadkach EoE nie reagujących na wymienione metody leczenia przeciwzapalnego mogą być przydatne zarówno w indukcji jak i utrzymaniu długotrwałej remisji: azatiopryna i 6-merkaptopuryna. Stosowanie przeciwciał przeciwko interleukinie-5, przeciwciał przeciwko Il-13 nie miało wpływu na objawy EoE i w niewielkim stopniu zmniejszało eozynofilię przełyku. Stosowane przeciwciała przeciwko IgE (Na rycinie 1 przedstawiono algorytm leczenia w eozynofilowym zapaleniu przełyku wg Lucendo i wsp. .


Deficyt kortyzolu stanowi rzadką przyczynę cholestazy niemowlęcej.Celem pracy było przedstawienie patogenezy cholestazy w przebiegu deficytu kortyzolu orazcharakterystyka wybranych zaburzeń towarzyszących deficytowi. Zgodnie z najnowszymi 2017 rok) rekomendacjami Europejskiego i Północnoamerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN i NASPGHAN), cholestazę rozpoznaje się, gdy stężenie bilirubiny bezpośredniej w surowicy przekracza wartość 1 mg/dl, niezależnie od stężenia bilirubiny całkowitej [7 rok rekDiagnostyka różnicowa cholestazy jest trudna, z uwagi na mnogość przyczyn. Rokowanie uzależnione jest od postawionego rozpoznania i dotyczy nie tylko postępu uszkodzenia wątroby, ale również objęcia procesem chorobowym innych narządów i układów, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Prawidłowo postawione rozpoznanie pozwala na szybkie wdrożenie właściwego leczenia.Pierwszy opis przypadku cholestazy związanej z deficytem kortyzolu pojawił się już w 1956 roku i dotyczył niemowlęcia z wrodzoną wielohormonalną niedoczynnością przysadki (WNP). Dotychczas, w literaturze opisano ok. kilkadziesiąt przypadków niemowląt z cholestazą i WNP , 8, 9.Patomechanizm cholestazy w przebiegu WNP jest złożony, jednak najprawdopodobniej główną rolę odgrywa deficyt kortyzolu na skutek niedostatecznego wydzielania przysadkowej adrenokortykotropiny (ACTH), czyli wtórna niedoczynność kory nadnerczy .Kortyzol jest hormonem biorącym udział w regulacji syntezy i transportu kwasów żółciowych, m.in. poprzez udział w regulacji transkrypcji genów kodujących białka BSEP, MDR3 oraz MRP2, pełniących funkcje transporterów kwasów żółciowych (ryc. 1) . Grammat-/Cl- za pośrednictwem receptora glikokortykoidowego, wywiera dodatkowy efekt żółciopędny [Kortyzol oddziałując na niedojrzałe hepatocyty stymuluje ich różnicowanie w komórki wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ponadto, pobudzając kanały HCO3ciopędny .W patogenezie cholestazy w przebiegu WNP bierze się również pod uwagę znaczenie niedoboru hormonu wzrostu (GH) oraz hormonu tyreotropowego (TSH) , 7, 8, 9Niedobór kortyzolu w okresie niemowlęcym zdarza się rzadko, a przyczyny deficytu kortyzolu mogą być wrodzone lub nabyte i mogą prowadzić do uszkodzenia nadnerczy – pierwotna niedoczynność nadnerczy, lub dotyczyć przysadki i podwzgórza – wtórna i trzeciorzę-dowa niedoczynność nadnerczy.Niedobór kortyzolu stwierdzamy między innymi we wrodzonej wielohormonalnej niedoczynności przysadki, izolowanym niedoborze ACTH, urazie przysadki, po glikokortykoterapii, we wrodzonym przeroście kory nadnerczy, wrodzonej hipoplazji nadnerczy (zespół DAX-1), adrenoleukodystrofii (X-ALD), wylewach do nadnerczy, kiedy zniszczeniu ulega ponad 90% miąższu nadnerczy oraz w rodzinnym niedoborze glikokortykoidów spowodowanym niewrażliwością nadnerczy na ACTH.W etiologii wielohormonalnej niedoczynności przysadki rozpatruje się wpływ czynników środowiskowych i genetycznych. W przypadku wrodzonego charakteru schorzenia, ujawnienie objawów choroby może nastąpić w okresie niemowlęcym, a nawet wczesnodziecięcym. Częstość występowania ocenia się na około 1 na 50 000 urodzeń, z czego w 10 do 35% obserwuje się współwystępowanie cholestazy . WrodzonPoza cholestazą, objawami które mogą nasuwać podejrzenie WNP, są epizody nawracającej hipoglikemii. W zależności od stopnia niedoboru hormonów przysadkowych  oraz kortyzolu, hipoglikemia może manifestować się niepokojem, zaburzeniami oddychania czy drgawkami już w 1. dobie życia dziecka , 7, 8, 9O wielohormonalnej nieodczynności przysadki warto także pomyśleć w przypadku obecności zaburzeń rozwojowych oczu i linii pośrodkowej ciała  oraz nieprawidłowości dotyczących rozwoju narządów płciowych (u chłopców mikropenis czy wnętrostwo) , 9, 16.pituitary stalk interruption syndrome, PSIS), w którym obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego pozwala uwidocznić przerwaną ciągłość szypuły przysadki, której zwykle to-warzyszy brak lub ektopia tylnego płata przysadki oraz hipoplazja przedniego płata przysadki. W pracy Mauvaix i wsp., opublikowanej w 2016 roku, będącej retrospektywną analizą pacjentów z PSIS rozpoznanym przed ukończeniem 1. roku życia, żółtaczka cholestatyczna była obecna u 31% pacjentów, i obok epizodów hipoglikemii stanowiła jeden z najwcześniejszych objawów klinicznych sugerujących niedoczynność przysadki. Co więcej, stężenie kortyzolu w surowicy w grupie pacjentów z cholestazą było znacznie bardziej obniżone niż w grupie bez cholestazy [Podstawę rozpoznania WNP stanowią badania hormonalne. Obecność wady strukturalnej w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej zwiększa prawdopodobień-stwo wystąpienia WNP . Na uwagTGIF, SHH, CDON, GPR161, PROKR2, HESX1, OTX2, LHX3/LHX4, SIX6, PTX2; w izolowanym niedoborze ACTH – TBX19. Powiększenie przysadki może występować u pacjentów z mutacją w genie PROP1 [W diagnostyce wykorzystuje się również badania molekularne. Genezy wad strukturalnych OUN z to-warzyszącym zespołem PSIS upatruje się mutacjach genów: ie PROP1 , 18. Badie PROP1 , 8, 9. Wfamilial glucocorticoid deficiency, FGD) [W diagnostyce różnicowej cholestazy niemowlęcej przebiegającej z deficytem kortyzolu i prawidłowym/pod-wyższonym stężeniem ACTH (pierwotna niedoczynność kory nadnerczy) oprócz zaburzeń peroksysomalnych, lizosomalnych i mitochondrialnych należy brać pod uwagę rodzinny niedobór glikokortykosteroidów  , 23, 24.MC2R, MRAP, MCM4, NNT, AAAS [Rodzinny niedobór GKS jest heterogenną, bardzo rzadką chorobą związaną z deficytem glikokortyko-steroidów (zwłaszcza kortyzolu) oraz opornością kory nadnerczy na ACTH. Dziedziczy się autosomalnie rece-sywnie i w większości przypadków związany jest z mutacją genu kodującego receptor ACTH, u pozostałych mutacje mogą dotyczyć rejonu regulatorowego genu kodującego receptor ACTH lub innych czynników odpowiedzialnych za różnicowanie kory nadnerczy  w opisywanych wyżej patologiach. W WNP mamy do czynienia z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy, a więc niskiemu stężeniu kortyzolu w surowicy towarzyszy niskie stężenie ACTH w osoczu. Z kolei, w FGD mamy do czynienia z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy, a więc niskiemu stężeniu kortyzolu w surowicy towarzyszy prawidłowe stężenie ACTH w osoczu.Normy stężeń kortyzolu w surowicy w godzinach porannych wynoszą ok. 5-25 μg/dl. W zaburzeniach endokrynologicznych przebiegających z faktycznym defi-cytem kortyzolu zwykle obecne są objawy kliniczne hipokortyzolemii, w tym m.in. epizody hipoglikemii. Należy pamiętać, że u niemowląt dolna granica normy stężenia kortyzolu w surowicy, jest niższa , 27. NajU niemowląt z cholestazą o nieustalonej etiologii należy wziąć pod uwagę deficyt kortyzolu i w związku z tym uwzględnić badanie stężenia kortyzolu  w panelu wykonywanych badań. Co więcej, takie postępowanie jest zalecane w najnowszych rekomendacjach Europejskiego i Północnoamerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN i NASPGHAN) dotyczących cholestazy niemowlęcej.


Drobne drogi oddechowe są miejscem powstawania zmian patologicznych w przebiegu wielu chorób jak np. astma lub mukowiscydoza, często już we wczesnym ich stadium. Ta część dróg oddechowych jest jednak pomijana w konwencjonalnych badaniach czynnościowych układu oddechowego i z tego powodu często nazywana jest „cichą strefą płuc”. W niniejszej pracy przedstawiono podstawy teoretyczne testu wypłukiwania azotu metodą wielokrotnych oddechów (MBNW − ang. multi-breath nitrogen washout) w diagnostyce chorób drobnych dróg oddechowych. Omówiono zagadnienia techniczne związane z przygotowaniem pacjentów pediatrycznych do przeprowadzenia badania oraz przebieg wykonywania testu. Możliwości zastosowania klinicznego opisanej metody stanowią nadal przedmiot wielu badań oraz budzą nadzieje na wypełnienie luki w testach czynnościowych drobnych dróg oddechowych. Ze względu na zaangażowanie autorów w diagnostykę i leczenie chorych na mukowiscydozę w pracy opisano również doświadczenia własne dotyczące wykorzystania tego badania w tej grupie pacjentów. Obecnie metoda znajduje się w fazie intensywnie prowadzonych analiz związanych z wykryciem wczesnych stadiów choroby oskrzelowo-płucnej w przebiegu mukowiscydozy, kiedy jeszcze wyniki innych badań czynnościowych są prawidłowe lub niemożliwe do wykonanie z uwagi na wiek pacjenta. Korelacja z metodami obrazowymi (tomografia komputerowa klatki piersiowej) i nasileniem zmian strukturalnych może w przyszłości ograniczyć liczbę wykonywanych badań radiologicznych, a tym samym zmniejszyć narażanie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Wprowadzenie testów oceniających funkcję płuc u niemowląt i dzieci przedszkolnych z mukowiscydozą i innymi chorobami drobnych dróg oddechowych może zmodyfikować postępowanie kliniczne i poprawić rokowanie. Swoją nazwę zawdzięczają brakiem możliwości ich pełnej oceny na podstawie dotychczas wykonywanych badań czynnościowych układu oddechowego, w tym przede wszystkim spirometrii. Wiadomo jednak, że w niektórych jednostkach chorobowych, takich jak mukowiscydoza (CF − ang. cystic fibrosis), astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) wcześnie dochodzi do zaburzeń w drobnych drogach oddechowych. Badania histopatologiczne tkanki płucnej pobranej pośmiertnie oraz podczas biopsji przezoskrzelowych in vivo, potwierdzają udział w patogenezie astmy zarówno centralnych jak i obwodowych dróg oddechowych. Podobnie badania autopsyjne tkanki płucnej chorych na mukowiscydozę opisują zmiany patologiczne w drobnych oskrzelach. Już we wczesnym stadium choroby oskrzelowo-płucnej w badaniach obrazowych uwidaczniane są: pogrubienie ścian oskrzeli, „objaw pułapki powietrznej”, korki śluzowe i rozstrzenie oskrzeli. Ze względu na niewielki wpływ oporu obwodowych dróg oddechowych na ich opór całkowity, wyniki badań spirometrycznych często mieszczą się jeszcze w granicach normy lub ze względu na wiek i brak współpracy z dzieckiem, testy te nie mogą być wykonane. Do niedawna przebieg choroby dróg oddechowych np. w mukowiscydozie lub astmie był monitorowany jedynie na podstawie wyników spirometrii − metody odzwierciedlającej nieprawidłową funkcję dróg oddechowych w zaawansowanym stadium choroby .Wykrycie zmian w obwodowych drogach oddechowych umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia. Z tego powodu istnieje duża potrzeba stosowania w diagnostyce chorób płuc metod nieinwazyjnych pozwalających na jak najwcześniejsze wykrywanie zaburzeń w zakresie drobnych dróg oddechowych przy jednoczesnym nieskomplikowanym sposobie ich wykonania, umożliwiającym badanie dzieci oraz słabo współpracujących pacjentów dorosłych (np. osób starszych).Wprowadzenie testu wypłukiwania gazu metodą wielokrotnych oddechów (MBW − ang. multi-breath washout) pozwala na wykrycie nieprawidłowej funkcji dróg oddechowych charakteryzującej się zaburzoną dystrybucją wentylacji oraz patologiczną pułapką powietrzną m.in. u dzieci z astmą lub mukowiscydozą już we wczesnym stadium choroby , 2, 3, 4Drogi oddechowe pod względem czynnościowym można podzielić na strefę przewodzącą ( nie oddechową), czyli oskrzela i oskrzeliki doprowadzające powietrze do pęcherzyków płucnych oraz strefę oddechową, w której odbywa się wymiana gazowa.2 powierzchni wymiany gazowej pomiędzy wdychanym powietrzem a krwią naczyń włosowatych. Złożona struktura płuc zapewnia efektywne mieszanie gazów i prawidłową dystrybucję wentylacji. Obwodowe drogi oddechowe tworzą oskrzela poniżej siódmej generacji, o wewnętrznej średnicy poniżej 2 mm (u osób dorosłych), nie posiadające ściany chrzęstnej (ryc.1). Stanowią one 95% całkowitej pojemności płuc ale tylko 10-20% całkowitego oporu dróg oddechowych. Konwencjonalne badania czynnościowe płuc dostarczają informacji o dużych oskrzelach pomijając drobne drogi oddechowe.W wyniku dychotomicznych ale niesymetrycznych podziałów tworzą one ok. 23 generacje (pokolenia) . JednostW strefie przewodzącej dominuje transport gazu za pomocą konwekcji, a liniowa szybkość przepływu gazu jest względnie wysoka. W przypadku obwodowych dróg oddechowych transport oraz wymiana gazów za pomocą konwekcji i dyfuzji molekularnej mają równoważny udział tworząc tzw. „front dyfuzyjno-konwekcyjny”.Prędkość liniowa gazu w obwodowych drogach oddechowych jest stosunkowo mała, a udział oporu dróg oddechowych i związane z tym faktem ograniczenie przepływu pozostają niewielkie. Z tego powodu zmiany patologiczne w obwodowych drogach oddechowych nie zawsze są wykrywane podczas spirometrii .Pierwsze opisy technik wypłukiwania gazów znacznikowych pojawiły się ponad 60 lat temu.6) metodą pojedynczego oddechu (SBW − ang. single-breath washout) lub wielokrotnych oddechów (MBW). Wspomniane metody SBW oraz MBW zostały opracowane i po raz pierwszy opisane przez Becklake w 1952 roku. Dzięki rozwojowi techniki jaki nastąpił w XX i XXI możliwe jest wykonywanie analiz w czasie rzeczywistym z jednoczesnym wykorzystaniem zaawansowanych metod obliczeniowych, co umożliwia ocenę nie tylko stopnia homogenności wymiany gazowej, ale również zlokalizowanie toczących się procesów chorobowych. Test wypłukiwania azotu metodą wielkokrotnych oddechów jako wymagający minimalnej współpracy z pacjentem znalazł swoje zastosowanie zwłaszcza wśród pacjentów pediatrycznych. Po wielu latach testów w laboratoriach badawczych metoda ta została zaakceptowana przez grupy ekspertów ERS/ATS i ECFS-CTN [IGW-wypłukiwanie gazu obojętnego jako metoda pionierska opisana w 1940 roku, umożliwia pomiar heterogenności wentylacji (VI − ang. ventilation inhomogenity) i wnikliwą ocenę funkcji drobnych dróg oddechowych . Jednak ECFS-CTN , 9, 10.Testy SBW i MBW odzwierciedlają przede wszystkim funkcję drobnych dróg oddechowych - główne miejsce mieszania się powietrza wdechowego z wydechowym. Na niejednorodność wentylacji płuc może wpływać wiele czynników. Najważniejsze z nich to:− różnice w wymianie gazowej pomiędzy różnymi obszarami płuc,− sekwencyjne napełnianie i opróżnianie jednostek płuc,− asymetria w budowie dystalnej części płuc.Ze względu na wpływ grawitacji i niesymetryczne podziały dróg oddechowych nawet u osób zdrowych występuje niewielkiego stopnia niejednorodność wentylacji płuc. Zaburzenia wymiany gazowej związane z chorobą dodatkowo ją nasilają .W przebiegu mukowiscydozy, a także innych chorób drobnych dróg oddechowych dochodzi do nieodwracalnych zmian w wyniku procesów włóknienia i postępującej destrukcji tkanki płucnej, a także zaburzeń potencjalnie odwracalnych związanych z miejscowym stanem zapalnym i zaleganiem śluzu . AntybioW chorobach układu oddechowego zmiany zachodzące w obwodowych drogach oddechowych powodują niejednorodność wentylacji. Test MBNW z powodzeniem stosowany jest w celu oceny homogeniczności wentylacji stanowi cenne źródło informacji o stopniu oraz lokalizacji niejednorodności wentylacji płuc, a także jest dobrym uzupełnieniem spirometrii, gdyż analizie podlegają w głównej mierze procesy zachodzące na poziomie 8-23generacji oskrzelików o średnicy poniżej 2mm. Wytyczne dotyczące procedur oraz protokół badania zostały przedstawione w najnowszym dokumencie konsensusu ERS/ATS , 10.2 kaniu (ryc. 3). W celu określenia aktualnego stężenia N2 stosuje się technikę pośrednią polegającą na analizie w czasie rzeczywistym stężeń dwutlenku węgla (CO2) oraz tlenu O2. Kolejnym krokiem jest wyliczanie stężenia N2 wg wzoru:W Pracowni Badań Czynnościowych Płuc Centrum Leczenia Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym test MBNW wykonywany jest przy użyciu urządzenia EXHALYZER® D ECO MEDICS AG. W tym przypadku wykorzystuje się Njako gaz obojętny ulegający wypłu2 podczas płukania *F oznacza ułamkowe stężenie gazu; FAr (Argon) traktuje się jako stałą część FN2 zawartym w powietrzu atmosferycznym, przez 100% O2 medyczny. W przypadku testów z zastosowaniem gazów znacznikowych np. SF6 należy pamiętać o konieczności przeprowadzenia fazy inhalacji tym gazem (ryc. 4).Test MBNW z zastosowaniem azotu jako wypłukiwanego gazu obojętnego polega na stopniowym zastępowaniu N2, natomiast uruchomione zostaje podawanie medycznego 100% O2. Stopniowe wypłukiwanie azotu z układu oddechowego, jest prowadzone do momentu osiągnięcia w powietrzu wydychanym 1/40 wartości początkowej stężenia N2. Poszczególne etapy badania zostały przedstawione w Po ustabilizowaniu oddechów pacjenta, następuje zatrzymanie podawania powietrza a tym samym podaży NBadanie można uznać za wykonane poprawnie w momencie, gdy w co najmniej dwóch prawidłowo przeprowadzonych próbach uzyskano współczynniki LCI 2,5% nieróżniące się więcej niż 5% . KorelacWyniki pochodzące z badania MBW:FRC – ang. Functional Residual Capacity − czynnościowa pojemność zalegająca. Parametr ten określa ilość powietrza, która pozostaje w płucach po wykonaniu spokojnego wydechu.LCI – ang. Lung Clearance Index – wskaźnik oczyszczania płuc − jest najczęściej stosowanym wskaźnikiem w teście MBW. Współczynnik LCI wyliczany jest ze wzoru:LCI= CEV/FRC, gdzieCEV – Cumulative Expired Volume- skumulowana objętość wydechowa, będąca sumą wydychanych objętości oddechowych.FRC – czynnościowa pojemność zalegająca.LCI dostarcza informacji o tym, ile razy objętość gazu w płucach na starcie wypłukiwania musi być wymieniona (ang. TO – turnover), aby doprowadzić do wyeliminowania azotu z płuc do 1/40  stężenia wyjściowego. Dotychczasowe badania wykazały, że LCI jest przydatnym wskaźnikiem czynności płuc u chorych na CF, a także ma większą czułość w różnych przedziałach wiekowych w porównaniu z spirometrią , 15, 16.W pełnej analizie wyników badania MBW należy uwzględnić również:Scond (phase III slope index of conductive ventilation inhomogeneity) – wskaźnik zaburzeń w strefie przewodzącej proksymalnej do oskrzelików końcowych.Sacin (phase III slope index of acinar ventilation inhomogeneity ) – wskaźnik zaburzeń wentylacji w pęcherzykach płucnychSnIII  – wskaźniki dysfunkcji wentylacji w najbardziej obwodowych częściach płuc.Niezwykle istotna jest również ocena kształtu oraz długość krzywej wypłukiwania azotu, a także kształtu krzywej fazy pęcherzykowej (SnIII) .Przykładowe wyniki badania MBNW u pacjentów własnych przedstawiono na rycinie 5.Z naszego doświadczenia wynika, że test wypłukiwania azotu metodą wielokrotnych oddechów (MBNW) jest przyjazną dla pacjenta, nieinwazyjną metodą oceniającą jednorodność dystrybucji wentylacji w drobnych drogach oddechowych poprzez rejestrowanie wypłukiwania obojętnego gazu znacznikowego podczas spokojnego oddychania. W Pracowni Badań Czynnościowych Płuc Centrum Leczenia Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym badanie to jest wykonywane rutynowo w celu obserwacji zmian współczynnika oczyszczania płuc u pacjentów w wieku od 2 do 28 lat. Należy jednak pamiętać, że LCI jest szeroko stosowanym parametrem oceniającym całkowitą niejednorodność wentylacji w różnych grupach wiekowych od niemowląt do osób starszych. W jednostkach chorobowych, w których dochodzi do zajęcia drobnych dróg oddechowych okazał się być bardziej czułym parametrem niż konwencjonalne badania czynnościowe i lepiej korelującym z uszkodzeniami strukturalnymi płuc. Nowe podejście do analizy krzywych wypłukiwania np. znormalizowana analiza nachylenia fazy III, dostarcza dalszych danych na temat lokalizacji zmian w obrębie drobnych dróg oddechowych i postępu choroby. MBW może być stosowana w diagnostyce i monitorowaniu leczenia wielu chorób, jak mukowiscydoza, astma, zarostowe zapalenie oskrzelików , 4, 5. PNa przełomie ostatnich dekad oczekiwana długość i jakość życia chorych na mukowiscydozę znacząco wzrosła, nadal jednak powikłania oskrzelowo-płucne pozostają główną przyczyną śmierci. Wraz z coraz lepszą opieką i leczeniem postęp choroby uległ znacznemu spowolnieniu. Należy podkreślić, że choroba płuc rozpoczyna się już w pierwszych miesiącach życia, często jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych i pogorszeniem wyników spirometrycznych. Jednak ze względu na brak współpracy z pacjentem i metod diagnostycznych dostosowanych do młodego wieku, dopiero od 4-5 rż. rozpoczyna się wykonywanie rutynowych badań czynnościowych płuc oceniających stopień zaawansowania i progresję choroby oskrzelowo-płucnej. Obecnie wiadomo, że FEV 1 nie jest dobrym wskaźnikiem w ocenie wczesnej choroby płuc w CF , 4, 17. Metodą referencyjną do rozpoznawania wczesnych i zaawansowanych zmian strukturalnych w płucach jest tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT ang. high resolution computer tomography). Jednak narażenie na promieniowanie jonizujące ogranicza jego wykorzystanie jako narzędzia do monitorowania przebiegu choroby. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie HRCT jako metody oceny wczesnego stadium choroby oskrzelowo-płucnej, która nie jest wykrywalna w konwencjonalnej spirometrii. Również próby stosowania HRCT jako punktu końcowego w badaniach klinicznych u małych dzieci z CF wydają się obiecujące. W celu zminimalizowania dawki kumulacyjnej opracowano protokoły o zmniejszonej dawce promieniowania jonizującego.Wykonywanie HRCT u młodszych pacjentów jest jednak czasochłonne i obciążające. To procedura wymagająca sedacji lub znieczulenia ogólnego, powodująca wzrost niepokoju i lęku u pacjentów i ich rodzin. Natomiast MBW jest nieinwazyjną, bezpieczną i czułą metodą oceniającą wczesny okres choroby płuc w CF , 15, 18..18. KilkOstatnio stwierdzono, że parametry niehomogeniczności wentylacji mierzone podczas MBW mogą być porównywalne do HRCT w diagnostyce zmian płucnych u pacjentów z CF . LCI ma Metoda ta pozwala na wczesne rozpoznanie, monitorowanie choroby płuc oraz ocenę wyników stosowania nowych strategii leczenia w celu zatrzymania lub spowolnienia progresji zmian płucnych. MBW jest równie czułą metodą co niskodawkowa HRCT w wykrywaniu wczesnych zmian płucnych u młodych pacjentów z CF i może być stosowana jako nieinwazyjna metoda zarówno w rutynowej opiece, jak i w badaniach klinicznych.Badanie MBW weszło już w schemat corocznych badań bilansowych w niektórych ośrodkach mukowiscydozy. Zgodnie z zaleceniami LCI powinno stanowić rutynową część corocznej oceny i być wykonywane u wszystkich dzieci w wieku ≥5 lat .Możliwość rozpoznawania wczesnych zaburzeń dróg oddechowych w tych „cichych latach,” kiedy FEV1 mieści się w granicach normy, jest szczególnie przydatne w badaniu nowych terapii u niemowląt i małych dzieci z łagodną chorobą oskrzelowo-płucną . LCI zacW ośrodku autorów od stycznia 2017 r. prowadzone są badania oceniające przydatność testu MBNW w monitorowaniu przebiegu choroby oskrzelowo-płucnej u pacjentów z mukowiscydozą. Pod opieką Centrum Leczenia Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym pozostaje 400 pacjentów od wieku niemowlęcego do 18 rż. Chorzy mają wykonywane badania czynnościowe układu oddechowego podczas badań bilansowych oraz przed i po leczeniu zaostrzeń zmian oskrzelowo-płucnych. W fazie badań wstępnych pozostaje korelacja zaburzeń homogenności wentylacji (LCI) z innymi badaniami jak spirometria, bodypletyzmografia, oscylometria oraz wpływ leczenia zaostrzeń zmian oskrzelowo-płucnych na jego zmienność. Niemniej interesującym zagadnieniem jest zależność przewlekłego zakażenia dróg oddechowych florą patogenną w tym przede wszystkim pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) i nasilenia zaburzeń wentylacji płuc u chorych na mukowiscydozę. Po podsumowaniu wyników, badania te będą one przedmiotem kolejnej pracy.Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną całego drzewa oskrzelowego, nie tylko dużych oskrzeli ale i drobnych dróg oddechowych. Potwierdzają to badania histopatologiczne, w których stwierdza się m.in. zwiększoną liczbę komórek zapalnych w obrębie drobnych dróg oddechowych i przestrzeni pęcherzykowych. Dane te wskazują na duży potencjał nieinwazyjnych badań oceniających czynność drobnych dróg oddechowych, nie tylko ułatwiających rozpoznanie astmy szczególnie u młodszych dzieci, lecz także ocenę i monitorowanie jej przebiegu , 4, 5.Udział drobnych dróg oddechowych w astmie został potwierdzony w wielu badaniach. Całkowity wzrost niehomogenności wentylacji (VI) wyrażony wzrostem LCI stwierdzono u chorych na astmę w porównaniu z grupą kontrolną. Badania IGW ( zarówno MBW jak i SBW) potwierdziły przewlekłe zmiany patologiczne części przewodzącej układu oddechowego . U dziecNiehomogenność wentylacji (VI) wydaje się być ważnym czynnikiem predykcyjnym nadreaktywności dróg oddechowych w astmie niezależnie od stanu zapalnego . Jest onIGW może być bardziej czułym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu astmy niż spirometria. LCI i Scond różnicowały nawracające świsty wieku przedszkolnego od zdrowej grupy kontrolnej  w przeciMBW może być również użytecznym nieinwazyjnym markerem przebudowy dróg oddechowych (remodelingu). W grupie dorosłych z łagodną astmą udokumentowano wzrost Scond, nie w pełni odwracalny po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela. W grupie chorych na astmę łagodną do umiarkowanej udowodniono wzrost zaburzeń wentylacji w gronkach z nieodwracalnym wzrostem Sacin. Dane te są zgodne z ewolucją procesów naprawczych drobnych dróg oddechowych i mogą wskazywać na remodeling dróg oddechowych. Badania histologiczne dużych dróg oddechowych sugerują, że proces ten rozpoczyna się w młodym wieku i został udokumentowany u dzieci w wieku szkolnym. Wzrost LCI był tylko częściowo odwracalny w stabilnej, łagodnej i przetrwałej astmie dziecięcej  i może sPoprawę w Sacin bez zmian w Scond wykazano u dorosłych chorych na astmę po zmianie preparatu glikokortykosteroidu wziewnego na zawierający bardzo małe cząsteczki . PacjencJak przedstawiono, zastosowanie MBW u chorych na astmę może poprawić zrozumienie procesów patofizjologicznych, szczególnie dotyczących nadreaktywności oskrzeli i dostarczyć dodatkowego narzędzia do oceny odpowiedzi klinicznej na stosowane leczenie. Wysoka czułość badania stwarza możliwość wczesnego rozpoznania i leczenia, a w przyszłości poprawy rokowania , 4, 5.Postęp w leczeniu BPD (ang. bronchopulmonary dysplasia), wprowadzenie surfaktantu oraz różnych metod wentylacji, spowodował wyodrębnienie dwóch populacji chorych na BPD: starą” − przed stosowaniem surfaktantu i „nową” − po jego wprowadzeniu surfaktantu. Obecnie dzieci urodzone przedwcześnie z przewlekłą chorobą płuc prezentują odmienny obraz kliniczny i patomorfologiczny niż te sprzed „ery surfaktantu”. Mimo, że w obu typach dochodzi do przerwania wewnątrzłonowego rozwoju płuc, to „stara” BPD charakteryzuje się m.in. intensywnym, rozlanym włóknieniem przegród pęcherzykowych, utrzymującym się aż do wczesnego wieku przedszkolnego. Nowe „BPD” charakteryzuje się łagodniejszym, bardziej rozproszonym procesem włóknienia. Sugeruje to, że w przebiegu BPD dochodzi do mieszanych zaburzeń restrykcyjno-obturacyjnych. W zależności od sposobu postępowania w okresie noworodkowym różny jest stopień obturacji dróg oddechowych, a tym samym zaburzeń homogenności wentylacji .Wstępne badania niemowląt z BPD opisują wzrost niejednorodności wentylacji i obniżenie FRC . StwierdPrzydatność MBW w BPD pozostaje niejasna. Biorąc pod uwagę przeważające zaburzenia restrykcyjne oraz rozproszony charakter zmian w „nowym” BPD, przydatność MBW może być niewielka w stosunku do tradycyjnych badań , 4, 5.Zarostowe zapalenie oskrzelików (BO − ang. bronchiolitis obliterans) jest chorobą zapalną drobnych dróg oddechowych, przebiegającą w sposób niejednorodny z zwłóknieniem i zanikiem dystalnych dróg oddechowych. Może być spowodowana infekcją wirusową, uszkodzeniem chemicznym lub zaburzeniami odporności. Badania sugerują przydatność MBW we wczesnym wykrywaniu BO zarówno po transplantacji płuc  jak i poPierwotna dyskineza rzęsek i mukowiscydoza to choroby o autosomalnie recesywnym typie dziedziczenia, z dominującymi objawami klinicznymi ze strony układu oddechowego. Obie choroby charakteryzują się zaburzeniem klirensu śluzowo-rzęskowego, przewlekłym bakteryjnym zakażeniem dróg oddechowych, zapaleniem neutrofilowym i stopniową progresją zmian oskrzelowo-płucnych. Etiologia tych zaburzeń jest jednak odmienna. Do zaburzeń klirensu śluzowo-rzęskowego w PCD dochodzi w wyniku nieprawidłowej budowy lub /i funkcji aparatu rzęskowego. Przebieg choroby jest znacznie łagodniejszy niż CF a czas przeżycia znacznie dłuższy.Analogicznie do wyników badań u chorych na mukowiscydozę, u których stwierdza się korelację wskaźnika LCI z nieprawidłowościami w HRCT klatki piersiowej, zakładano, że badanie MBW będzie również przydatne do oceny choroby płuc w pierwotnej dyskinezie rzęsek. Zbadano zależność pomiędzy LCI, wynikami spirometrii i HRCT u chorych w zaawansowanym stadium PCD. W przeciwieństwie do pacjentów z CF w badanej grupie chorych nie stwierdzono korelacji pomiędzy FEV1 a LCI ani pomiędzy HRCT, LCI i FEV1. Wysunięto przypuszczenie, ze różnica w korelacji wynika być może z odmienności zajęcia dużych i drobnych dróg oddechowych w tych dwóch jednostkach chorobowych .Z kolei w innym badaniu prospektywnym porównywano LCI z FEV1 z wynikami badań obrazowych- HRCT klatki piersiowej u chorych z łagodną do umiarkowanej PCD. Wartość LCI korelowała z wynikiem HRCT i ze zmianami takimi jak pogrubienie ścian oskrzeli, korki śluzowe i rozstrzenie oskrzeli. W porównaniu z FEV 1 wskaźnk LCI był bardziej czułym parametrem w wykrywaniu nieprawidłowości strukturalnych. Udowodniono, że pomiar LCI u chorych na PCD ma znaczenie kliniczne i jest czulszym wskaźnikiem korelującym z nieprawidłowościami strukturalnymi w HRCT niż FEV1.Wrodzona przepuklina przeponowa  powodując zmniejszenie się przestrzeni wewnątrz klatki piersiowej w okresie alweolaryzacji, prowadzi do rozwoju hipoplazji płuc. Badania przeprowadzone u dzieci w wieku szkolnym wskazywały na zaburzenia o typie obturacji o różnym stopniu ciężkości . W badanNiemowlęta z przetrwałym tachypnoe mogą prezentować różne zaburzenia oddechowo-krążeniowe. MBW może ułatwić różnicowanie zaburzeń obturacjnych drobnych dróg oddechowych jak grudkowe zapalenie oskrzelików (ang Follicular bronchitis − FB) od chorób restrykcyjnych z prawidłowym LCI i obniżonym FRC . PotrzebRozwój zmian patologicznych w przebiegu wielu chorób drobnych dróg oddechowych obserwowany jest już u najmłodszych dzieci. W celu ograniczenia lub zapobiegania uszkodzeniu płuc ogromne znaczenie mają wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie właściwego leczenia. Wzrost zainteresowania MBW jako badania zapewniającego wgląd w procesy patologiczne drobnych dróg oddechowych przyczynił się do coraz częstszego jego stosowania. Zostało ono uznane za czułe, bezpieczne i przydatne narzędzie do badania funkcji płuc i ich odpowiedzi na różne czynniki uszkadzające. Z naszego doświadczenia wynika, że poprzez ocenę niejednorodności wentylacji płuc daje możliwość rozpoznania zaburzeń już w początkowym stadium wielu chorób, często kiedy jeszcze wyniki konwencjonalnych badań spirometrycznych są prawidłowe. To proste badanie wymagające od pacjenta spokojnego oddychania, bez konieczności wykonywania forsownych oddechów, pozwala na bezinwazyjną ocenę drobnych dróg oddechowych w różnych grupach wiekowych : od populacji dziecięcej po osoby dorosłe źle współpracujące. Obecnie dąży się do standaryzacji wyników i określenia norm przydatnych w diagnostyce, monitorowaniu przebiegu i leczenia chorób drobnych dróg oddechowych. Zastosowanie testów oceniających funkcję płuc u niemowląt i dzieci przedszkolnych z mukowiscydozą i innymi chorobami drobnych dróg oddechowych może zmodyfikować postępowanie kliniczne i poprawić rokowanie , 4, 5. W


After publication of the original article , the autThese errors have been corrected in the original article. Please find below a summary of the errors that have been corrected:“6.7 million” had been written instead of “8.8 million”“90.5%” had been written instead of “61%”In the Results of the Abstract:“50.92%” had been written instead of “38.82%”In Table 2, in the row ‘AOM Myringotomy’:‘23.8%” had been given for the effectiveness estimate of PCV13 against all-cause pneumonia’, while the value should read ‘23.7%’.In the subsection ‘All-cause pneumonia effectiveness’:“17” and “17”, respectively, had been detailed instead of “19” and “19”, respectivelyIn Table 6, in the row ‘Death due to IPD/pneumonia’, under columns ‘PCV13 (A)’ and ‘PHiD-CV (B)’, respectively:“NTD 557 957” had been written instead of “NTD 557 887”In Table 6, in the row ‘All-cause pneumonia’, under the column ‘Difference (B–A)’:− 0.6 had been written instead of − 5.9− 6.6 had been written instead of − 8.8− 3.9 had been written instead of − 4.8− 0.8 had been written instead of − 1.2− 7.1 had been written instead of − 9.3− 14.4 had been written instead of − 19.60.15 had been written instead of 5.5− 6.7 had been written instead of − 8.8− 88.2 had been written instead of − 90.4In Table 8, column ‘Cost (millions)’ (in descending order):8 had been written instead of 146 had been written instead of 521 had been written instead of 2238 had been written instead of 3938 had been written instead of − 12In Table 8, column ‘QALY’ (in descending order):“− 6.7 million” had been written instead of “− 8.8 million’In the Footnote of Table 8:“The supplementary Fig. 2 stresses the general context and observations that were made in the present study.”At the end of the ‘Conclusion’, the following sentence was missing:The authors apologize for any inconvenience caused.


Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą chorobą zapalną, przebiegającą z nawrotowymi zaostrzeniami, uporczywym świądem, rumieniem, suchością skóry wskutek uszkodzenia bariery naskórkowej i zakażeniami gronkowcowymi. Czynnikami wywołującymi są mutacje w genie kodującym filagrynę, rozregulowanie układu immunologicznego, zmiany dotyczące mikrobiomu skóry i lipidów w stratum corneum, niedobór peptydów antymikrobiologicznych AMPs. Choroba dotyczy głównie dzieci, powodując znaczne pogorszenie jakości życia, a jej pierwsze objawy występują w około 90% przypadków przed ukończeniem 5. r.ż. Przez lata termin „emolienty” odnoszono do substancji natłuszczających stosowanych w celu uelastycznienia i zmiękczenia skóry w chorobach przebiegających z szorstkością, złuszczaniem i suchością skóry. Obecnie wiadomo, że emolienty mogą także działać nawilżająco poprzez zatrzymywanie wody w skórze, stąd często terminy „emolient” i „substancja nawilżająca” są używane zamiennie. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami towarzystw dermatologicznych podstawową terapią w atopowym zapaleniu skóry jest długotrwałe stosowanie preparatów emoliencyjnych aplikowanych regularnie na skórę oraz dodawanych do kąpieli. Emolienty mogą być stosowane w monoterapii lub –w okresach zaostrzeń –w skojarzeniu z miejscowo stosowanymi kortykosteroidami lub inhibitorami kalcyneuryny. Badania kliniczne wykazały, że systematyczne stosowanie preparatów emoliencyjnych pomaga zarówno przywrócić funkcje ochronne bariery skórnej, jak i wpływa na zmniejszenie zużycia miejscowo stosowanych kortykosteroidów u niemowląt, dzieci i dorosłych pacjentów z atopowym zapaleniem skory. Wyniki badań oraz wieloletnie doświadczenie kliniczne dowodzą skuteczności i bezpieczeństwa stosowania preparatów emoliencyjnych. W pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat emolientów, tj. przegląd składników preparatów emoliencyjnych, właściwości i mechanizmy działania emolientów, a także omówiono ich znaczenie w atopowym zapaleniu skóry oraz wyniki badań klinicznych przeprowadzonych z udziałem dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Przez dziesiątki lat określenie „emolient” dotyczyło wyłącznie substancji będącej składnikiem produktu kosmetycznego, której zadaniem było natłuszczenie, zmiękczenie, wygładzenie i pośrednie nawilżenie skóry, i takie nazewnictwo zastosowano w niniejszej pracy. Obecnie w terminologii kosmetologicznej i dermatologicznej spotykamy się coraz częściej z tym określeniem w odniesieniu do gotowego produktu kosmetycznego o właściwościach nawilżających i natłuszczających, w skład którego wchodzi jeden lub kilka emolientów. Ponieważ jednak taki kosmetyk zawiera nie tylko emolienty, ale też inne składniki recepturowe, w niniejszej pracy nosi on nazwę produktu emoliencyjnego. Z punktu widzenia idealnego działania takiego kosmetyku najlepiej jest, jeśli zawiera on emolienty w połączeniu z substancjami wiążącymi i zatrzymującymi wodę w skórze, czyli tzw. humektantami. Dzięki temu składniki lipofilowe (emolienty) i hydrofilowe (humektanty) uzupełniają swoje działanie, zapobiegając suchości skóry.emolliere”, tzn. zmiękczać. Są jednymi z najstarszych składników kosmetyków pielęgnacyjnych. Oleje roślinne o właściwościach emoliencyjnych stosowano już w starożytnym Egipcie i Chinach, lanolinę – w starożytnej Grecji, a historia wazeliny sięga drugiej połowy XIX w. Obecnie emolienty przeżywają „drugą młodość”, a ich stosowanie nie jest już tylko intuicyjne, lecz także poparte wynikami badań. Substancje te znalazły zastosowanie zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce wielu chorób skóry, zwłaszcza w atopowym zapaleniu skóry (AZS), łuszczycy, wyprysku kontaktowym. Stosowanie preparatów emoliencyjnych ogranicza często konieczność leczenia glikokortykosteroidami i inhibitorami kalcyneuryny, wydłuża okres remisji objawów, a niekiedy nawet zapobiega nawrotom choroby [Emolienty są cenionymi składnikami kosmetyków dla niemowląt, dzieci i osób dorosłych, zwłaszcza ze skórą atopową. Są stosowane zarówno w kosmetykach pozostających na skórze , jak i w preparatach myjących . Ich nazwa pochodzi od łacińskiego „ choroby .Transepidermal Water Loss), określająca przeznaskórkową utratę wody. W wyniku utworzenia okluzji emolienty zatrzymują wodę w naskórku, powodując zmniejszenie TEWL [Natural Moisturizing Factor). W skład NMF wchodzą substancje o silnym działaniu nawilżającym, głównie aminokwasy i ich pochodne, kwas piroglutaminowy (PCA), kwas urokainowy, sole i jony nieorganiczne, kwas mlekowy, mocznik. Naturalny czynnik nawilżający, który stanowi 15-30% masy warstwy rogowej naskórka, wpływa regulująco na wiązanie wody w skórze, a jego zmniejszenie o ok. 10% powoduje znaczącą suchość skóry. Stosowanie emolientów prowadzi do wyraźnej poprawy uwodnienia warstwy rogowej naskórka oraz zmiękczenia i wygładzenia skóry. Ponadto, dzięki zdolności odtwarzania lipidów naskórka wymytych przez substancje powierzchniowo czynne zawarte w preparatach myjących, emolienty wpływają na regenerację naskórka i przywracają jego prawidłową funkcję. Poprawa stanu nawilżenia i natłuszczenia skóry wpływa na jej elastyczność, a zdolność do regeneracji naskórka zabezpiecza przed uszkodzeniem, pęknięciami i nadmiernym łuszczeniem oraz wnikaniem niepożądanych substancji egzogennych. Długotrwałe i systematyczne stosowanie kosmetyków emoliencyjnych zmniejsza odczucie świądu skóry, który jest jednym z najbardziej dokuczliwych objawów AZS, zmniejsza także stan zapalny skóry.Większość emolientów wykazuje działanie epidermalne, gdyż nie przenikają one przez naskórek, lecz tworzą na jego powierzchni cienki film − barierę okluzyjną − zabezpieczającą przed nadmiernym odparowywaniem wody z głębszych warstw skóry. Inne, jak np. lanolina i ceramidy, penetrują do struktur cementu międzykomórkowego warstwy rogowej naskórka, trwale odbudowując barierę naskórkową . Stopieńnie TEWL , dzięki Ze względu na różnorodność emolientów, odmienne mechanizmy ich działania nawilżającego, regeneracyjnego, przeciwświądowego oraz zdolności poprawy zaburzonej charakterystyki mikrobiomu skóry u chorych na AZS, istotny jest odpowiedni, indywidualny dobór preparatu emoliencyjnego w zależności od stanu klinicznego pacjenta i oczekiwanego efektu terapeutycznego.Grupa emolientów obejmuje substancje naturalne oraz otrzymywane syntetycznie. W piśmiennictwie brak jest jednoznacznej klasyfikacji emolientów. Występuje duża różnorodność podziałów zarówno pod względem budowy chemicznej, właściwości, jak i źródła otrzymywania tych substancji. Nie ułatwia też sprawy fakt, że w niektórych opracowaniach anglojęzycznych termin „moisturisers” (preparaty o działaniu nawilżającym) jest stosowany zamiennie z terminem „emollients” (preparaty emoliencyjne) , 5.Przedstawiony poniżej podział emolientów stanowi próbę połączenia i uproszczenia różnych systemów klasyfikacji tych związków.Caprylic/Capric Trigliceryde). Właściwości emoliencyjne wykazują także inne związki z tej grupy, m.in. alkohol cetylowy i kwas stearynowy.W tej grupie ważne miejsce zajmują syntetyczne estry kwasów tłuszczowych, zwłaszcza mirystynian izopropylu i mirystynian mirycylu, oraz otrzymywany z oleju palmowego palmitynian izopropylu. Nie tylko natłuszczają i zmiękczają naskórek, ale także umożliwiają wymianę tlenową i wodną, nie pozostawiając uczucia lepkości. Są często stosowane jako dodatek do olejów mineralnych, gdyż powodują częściowe otwarcie warstwy okluzyjnej powstałej po zastosowaniu parafin, dzięki czemu umożliwiają wymianę między skórą i otoczeniem. Cennym składnikiem pochodzenia naturalnego jest trigliceryd kaprylowo-kaprynowy , znanej z dużej skuteczności u pacjentów z AZS, a także jest popularnym podłożem wielu maści.Zawartość ceramidów w skórze zmniejsza się z wiekiem, są też wypłukiwane przez środki myjące, co zaburza funkcje ochronne skóry i powoduje zwiększenie TEWL. Ceramidy są często stosowane w połączeniu z innymi składnikami naturalnego płaszcza lipidowego: cholesterolem, kwasami tłuszczowymi, skwalenem, fosfolipidami, co przyczynia się do odbudowy bariery skórno-naskórkowej i nawilżenia skóry. Ich skuteczność w postaci zwiększenia uwodnienia skóry i zmniejszenia TEWL oraz odnowy bariery naskórkowej została potwierdzona w badaniach . Dzięki Prunus dulcis) i słonecznika (Helianthus annuus) oraz zawierające cenny kwas gamma-linolenowy oleje wiesiołkowy (Oenothera biennis i O. paradoxa) i ogórecznikowy . Bardzo korzystne właściwości mają też: olej z oliwek, czyli bogata w kwas oleinowy oliwa, olej z pestek winogron (Vitis vinifera), kiełków pszenicy (Triticum vulgare Germ Oil), masłosza , orzechów makadamii (Macadamia ternifolia), awokado (Persea gratissima), jojoby (Simmondsia chinensis), nasion lnu (Linum usitatissimum). Dzięki korzystnemu działaniu na skórę oleje te są stosowane także w kosmetykach dla dzieci ze skórą atopową. Ponadto cennym surowcem roślinnym jest owies (Avena sativa); uzyskany z niego ekstrakt − mleczko owsiane − ma działanie łagodzące i przeciwzapalne [Oleje roślinne ze względu na swe właściwości pielęgnacyjne są często stosowane w kosmetykach dla niemowląt i dzieci. Są bardzo cenionymi surowcami ze względu na zawartość nienasyconych kwasów tłuszczowych i innych składników wpływających na odbudowę lipidów naskórka, m.in. poprzez udział w tworzeniu cementu międzykomórkowego . Najczęśwzapalne . Należy Nową, cenną grupą emolientów są polihydroksylowane oleje roślinne, które charakteryzują się korzystniejszymi właściwościami fizyko-chemicznymi, tj. lepszą rozprowadzalnością, mniejszą kleistością itp., przy zachowanym bardzo dobrym działaniu nawilżającym skórę.vernix caseosa), co tłumaczy bardzo korzystne działanie lanoliny na barierę naskórkową noworodków [Lanolina (wosk owczy) jest emolientem otrzymywanym z wełny owczej, regulującym gospodarkę wodną skóry i zmiękczającym naskórek. Jest szeroko stosowana w kosmetyce i farmacji ze względu na zdolność znacznego wiązania wody. Nawilżająco działają jej składniki, głównie sterole i ich estry oraz wolne i zestryfikowane kwasy tłuszczowe, które penetrują do struktur cementu międzykomórkowego. Lanolina i jej pochodne należą do emolientów trwale odbudowujących barierę naskórkową, gdyż efekty ich działania utrzymują się dłużej niż w przypadku emolientów okluzyjnych . Struktuworodków . W przesCera alba, Cera flava, Beeswax). Cennym surowcem kosmetycznym jest skwalen  - biogenny emolient o dużym powinowactwie do skóry, składnik płaszcza lipidowego. Tworzy na powierzchni skóry film okluzyjny, pełniący rolę bariery ochronnej.Właściwości emoliencyjne wykazuje też wosk pszczeli (Petrolatum), olej parafinowy , cerezynę, ozokeryt, wosk mikrokrystaliczny . Ich właściwości fizyczne są zbliżone do właściwości tłuszczów roślinnych i zwierzęcych, jednak w odróżnieniu od nich charakteryzują się doskonałą stabilnością, m.in. nie ulegają rozkładowi pod wpływem UV i tlenu. Wywierają silne działanie okluzyjne, tworząc na powierzchni skóry warstwę lipidową, dzięki czemu działają zmiękczająco, natłuszczająco i pośrednio nawilżająco, gdyż zatrzymują wodę w skórze. Jednym z najczęściej stosowanych emolientów jest wazelina, która nie tylko nawilża skórę, ale także wpływa na odbudowę kwaśnego płaszcza lipidowego pełniącego rolę bariery ochronnej skóry [antimicrobial peptides), a tym samym przyczynia się do zwalczania patogenów bakteryjnych, w tym Staphylococcus aureus [Parafiny są grupą surowców obejmującą m.in. stosowaną od 1872 r. wazelinę  . Wbrew iIch inna nazwa to polimery filmotwórcze, gdyż tworzą na powierzchni skóry niewidoczny i odporny na zmywanie film okluzyjny, który jednak nie zaburza jej funkcji. Najpopularniejszymi substancjami z tej grupy są polidimetylosiloksan (dimetykon), cyklopolidimetylosiloksan (cyklometykon), cyklopentasiloksan, cykloheksasiloksan. Podobnie jak parafiny, silikony są obojętne chemicznie i wyjątkowo stabilne, tj. odporne na działanie UV, tlenu i wody. Ich niewielka ilość dodana do kosmetyku emoliencyjnego zawierającego olej parafinowy znacznie poprawia jego właściwości sensoryczne.Jak już wspomniano, humektanty są substancjami o właściwościach higroskopijnych, które wykazują zdolność wiązania i zatrzymania wody w warstwie rogowej naskórka. Do grupy tej należą m.in. gliceryna, mocznik, kwas hialuronowy, glikole, aminokwasy, kwas mlekowy i mleczan sodu, alantoina, pantenol. Niektóre z nich wchodzą w skład naturalnego czynnika nawilżającego NMF. Odpowiednie nawodnienie warstwy rogowej zapewnia właściwą elastyczność skóry, chroni ją przed uszkodzeniami oraz zapewnia utrzymanie homeostazy skóry.Gliceryna jest popularnym składnikiem preparatów emoliencyjnych, działającym nie tylko nawilżająco, ale także ułatwiającym wchłanianie innych substancji.Mocznik w stężeniu do 10% wywiera działanie nawilżające, co jest szczególnie korzystne u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. W piśmiennictwie znajdują się jednak doniesienia o zwiększonym, toksycznym stężeniu mocznika we krwi u noworodków i niemowląt po zastosowaniu preparatów zawierających mocznik . Związekstratum corneum z jednoczesnym zmniejszeniem TEWL, dzięki czemu zmniejsza się suchość i świąd skóry. Utworzenie ochronnego filmu na powierzchni skórnych zmian atopowych i korzystny wpływ w postaci przyspieszenia gojenia zadrapań i zmian wypryskowych oraz regeneracji uszkodzonej skóry, wpływają na odtworzenie prawidłowej bariery naskórkowej [xerosis), złuszczaniem, świądem, uszkodzeniem i (lub) podrażnieniem skóry.Ze względu na silne działanie nawilżające kwasu hialuronowego jego stosowanie wpływa na poprawę uwodnienia kórkowej . PodkreśAminokwasy, kwas mlekowy i mleczan sodu są składnikami NMF i zapewniają skuteczne nawilżenie warstwy rogowej naskórka. Pantenol silnie nawilża i zmiękcza skórę, wpływa także aktywizująco na podziały komórkowe, pobudzając wzrost oraz odnowę komórek naskórka i skóry właściwej. Działa regenerująco, łagodzi podrażnienia (w tym powstałe w wyniku oparzeń słonecznych) i przyspiesza gojenie uszkodzeń skóry . PodobneAtopowe zapalenie skóry jest chorobą o złożonej etiopatogenezie, charakteryzującą się nieprawidłową budową i działaniem warstwy rogowej naskórka. Jest najczęściej występującą zapalną chorobą skóry u dzieci. Jej pierwsze objawy w około 60% przypadków manifestują się w okresie niemowlęcym, a w około 90% przypadków − przed ukończeniem piątego roku życia . Zachorostratum corneum [stratum corneum, niedobór peptydów antymikrobiologicznych (AMPs) [Głównym czynnikiem wywołującym AZS są mutacje w genie kodującym filagrynę, która jest białkiem odpowiadającym za prawidłową funkcję bariery naskórkowej . Mutacje corneum , 20, a t corneum . Wśród ch (AMPs) .S. aureus, bakteria kolonizująca od 60 do 100% pacjentów [S. epidermidis [S. aureus nad gronkowcami komensalnymi, co sugeruje, że bakterie komensalne mogą chronić przed rozwojem AZS [S. aureus [S. aureus nad innymi szczepami, co zaburza prawidłowe funkcjonowanie bariery skórnej. Ostatnio wykazano, że u niemowląt kolonizacja skóry przez S. aureus koreluje dodatnio z wystąpieniem AZS w późniejszym okresie niemowlęcym oraz że nasilenie kolonizacji poprzedza o 2 miesiące wystąpienie pierwszych objawów AZS [Zmiany w mikrobiomie, czyli zaburzenia równowagi mikroflory bakteryjnej zasiedlającej skórę, odgrywają znaczącą rolę w etiopatogenezie AZS. Na skórze pacjentów z ciężkim AZS dominuje acjentów  z tą chodermidis . W mikroojem AZS . Bakteriojem AZS . Istotną. aureus , 23. Wytawów AZS .Przed 2000 r. przeprowadzono pięć , a po tyWyniki większości badań wykazały, że stosowanie u dorosłych pacjentów z AZS preparatów emoliencyjnych wzmacnia barierę naskórkową i znacznie poprawia stan skóry, wpływając na zmniejszenie suchości, szorstkości i złuszczania skóry oraz odczucia świądu, a nawet prowadzi do istotnego wydłużenia fazy regresji objawów ,30,31,32vs 7,5%; p>0,05). Simpson i wsp. (2011) w badaniu z udziałem 127 pacjentów w wieku ≥ 3 lat odnotowali szybsze ustępowanie objawów chorobowych w 7., 14. i 21. dniu stosowania 2 razy dziennie preparatu emoliencyjnego  jednocześnie z preparatem steroidowym, niż po stosowaniu samego steroidu  [Podobne wyniki uzyskano w badaniach przeprowadzonych u niemowląt i dzieci , 37, 38.S. aureus, z jednoczesnym obniżeniem pH skóry i zwiększeniem liczby szczepów Streptococcus salivarius, bakterii wykazujących właściwości immunomodulacyjne [Stosowanie preparatów emoliencyjnych u niemowląt i osób dorosłych z AZS zmniejsza o 50-78% kolonizację ulacyjne . Najnowsulacyjne , 40. Nieulacyjne . Wykazanulacyjne .prescription emollient devices), jakim jest Atopiclar (MAS063DP), przeprowadzone zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Preparaty te oprócz składników hydrofilowych i lipofilowych zawierają także związki działające przeciwzapalnie. Atopiclar jest hydrolipidowym kremem emoliencyjnym, który oprócz substancji nawilżających i odbudowujących barierę naskórkową  zawiera związki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwświądowym . Wyniki 4 wieloośrodkowych badań randomizowanych [Na uwagę zasługują wyniki randomizowanych badań skuteczności emoliencyjnego wyrobu medycznego z aptecznej grupy tzw. PEDs  bądź inhibitorami kalcyneuryny (terapia proaktywna).


Scientific Reports 10.1038/s41598-021-03968-4, published online 19 January 2022Correction to: The original version of this Article contained a repeated error where the ‘As a result,˙o2max”.“now reads:o2max”.““˙E”.now reads:““o2”.now reads:o2”.“31P magnetic resonance spectroscopy data processing,’Furthermore, in the Methods section, under the subheading ‘m is the [ADP] at which oxidative ATP synthesis is taken to be half maximal (25 µmol/L) and n (2.2) is a Hill coefficient that describes the relationship between 35,72,73.”“where now reads:m is the [ADP] at which oxidative ATP synthesis is taken to be half maximal (25 µmol/L) and n (2.2) is a Hill coefficient that describes the relationship between V and [ADP]35,72,73.”“where V is the initial rate of PCr resynthesis, Kst column ‘Visit’,In Table 4, in the 1“˙E (L/min)”.now reads:“The original Article has been corrected.


Pani Profesor Krystyna Bożkowa była na tyle bogatą postacią, że nie sposób jest zakreślić ramy tej charakterystyki. Powiedzieć, że jest lekarzem, nauczycielem, naukowcem i społecznikiem to zdecydowanie za mało.W Instytucie Matki i Dziecka pracowała od 1960 r, kolejno na stanowiskach kierownika Kliniki Pediatrii, z-cy Dyrektora IMiD ds. naukowo-badawczych (9 lat) i wreszcie Dyrektora Instytutu (20 lat). Jest twórcą oryginalnej polskiej koncepcji medycyny wieku rozwojowego, integrującej specjalności pediatryczne. Jej zasługą jest konsekwentne wcielanie tej koncepcji w życie. Konsekwencja – to cecha, którą z pewnością Pani Profesor posiadała i której uczyła swoich asystentów, czego i ja doświadczyłam. „Jeśli powiedziałeś A, musisz powiedzieć Bi Ci tak dalej. Jeśli obroniłeś doktorat, następnego dnia zacznij planować habilitację, nie zatrzymuj się, szkoda czasu, idź dalej”.W bogatej działalności naukowej Pani Profesor Bożkowej można wyodrębnić 4 główne kierunki badań: rozwój funkcji biochemicznych organizmu dziecka, reaktywność ustroju rosnącego, zwłaszcza na leki, wrodzone choroby metaboliczne i żywienie. Dziś możemy powiedzieć, żeta wizja sprawdziła się w pełni. Od lat 70-80. zeszłego stulecia stale poszerzany jest w IMiD panel badań przesiewowych wykonywanych u wszystkich noworodków w Polsce, opracowywany pod względem merytorycznym, metodycznym i organizacyjnym. W kolejnych pokoleniach dziesiątki dzieci zdiagnozowanych w okresie bezobjawowym i uchronionych przed ciężkimi uszkodzeniami których, jeśli już zaistnieją, nie da się odwrócić. To wszystko zaczęło się w czasach przaśnych, nieporównywalnych do tego, co jest naszym dzisiejszym doświadczeniem. Nie istniały granty badawcze ani stypendia naukowe, ale Pani Profesor potra+ła uzyskać dla Instytutu współpracę amerykańską, która umożliwiła zaczątki pediatrii metabolicznej w Polsce.Pani Profesor Bożkowa potra+ła wydobyć z doniesień światowych to, co budowało nowe trendy w ramach medycyny wieku rozwojowego i zainteresować nimi swoich współpracowników. Szczególnie interesowała się tym, co w różnych specjalnościach medycznych dotyczyło mukowiscydozy. Cieszyła się ogromnie tym, że wreszcie w Polsce, w Instytucie Matki i Dziecka powstał ośrodek leczenia tej choroby na miarę XXI wieku.Wielki dorobek dydaktyczny Pani Profesor wyraża się szkoleniem specjalistycznym ordynatorów oddziałów pediatrycznych w kraju oraz lekarzy z zagranicy na międzynarodowych kursach organizowanych w IMiD we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia. Oczami młodego wówczas lekarza patrzyłam na goszczących w Instytucie pracowników ochrony zdrowia z różnych stron świata, także z Afryki, w tradycyjnie kolorowych sukniach i zawojach na głowach. Na tle naszej szarej wówczas rzeczywistości wyglądali jak rajskie ptaki. Profesor Bożkowa stworzyła szkołę pediatryczną, specjalizując wielu lekarzy, kierując licznymi przewodami doktorskimi i habilitacyjnymi. Cechą tej szkoły był wysoki poziom fachowy (zawsze była bardzo wymagającym szefem i nie uznawała taryfy ulgowej bez względu na okoliczności), umiejętność pracy zespołowej  oraz humanistyczny typ lekarza spo-łecznika . Nieustannie dopingowała nas lekarzy w trakcie specjalizacji i młodych doktorantów do wytężonej pracy: „przecież poprzestanie na badaniu pacjentów i wydawaniu zaleceń to zbyt mało, to wkrótce każdego znudzi. Trzeba analizować to, z czego buduje się własne doświadczenie i pisać, pisać, pisać. Dopóki nie napiszesz, myślisz, że wszystko wiesz, a dopiero jak zaczniesz pisać, okaże się, ile tu jeszcze znaków zapytania pozostało do rozstrzygnięcia. A jak czasem uda ci się wymyśleć lub odnaleźć coś naprawdę oryginalnego, poczujesz radość twórcy i prawdziwego badacza”. I jeszcze jedno wspomnienie: kiedy ktoś narzekał, że z tym lub z tamtym profesorem trudno się porozumieć, Pani Profesor mawiała: „wszyscy profesorowie są trudnymi ludźmi, każdy na swój sposób, bo żeby dobrnąć do nominacji profesorskiej wręczanej przez Prezydenta RP trzeba pokonać tyle trudności, wykazać taki hart ducha, że to nie może pozostać bez śladu”.Pani Profesor Bożkowa była koordynatorem Centralnego Programu Badawczo-Rozwojowego „Ochrona zdrowia matki, dziecka i rodziny” i koordynatorem międzynarodowym w zakresie pediatrii krajów socjalistycznych. Jako specjalista krajowy w zakresie ochrony zdrowia dzieci i młodzieży, a także jako dyrektor Instytutu była Profesor Bożkowa niestrudzonym adwokatem dzieci w zabezpieczaniu ich potrzeb zdrowotnych i społecznych. Pełniła wiele funkcji w licznych towarzystwach naukowych. Była ekspertem Światowej Organizacji Zdrowia i członkiem honorowym wielu towarzystw naukowych krajowych i zagranicznych, członkiem Komitetów i Komisji PAN, wielu Rad Naukowych. Była aktywnym działaczem społecznym – m.in. w Rządowej Komisji Ludnościowej, w Krajowej Radzie Kobiet.Developmental Period Medicine/Medycyny Wieku Rozwojowego, czasopisma, które jest kontynuacją poprzednich czasopism Instytutu Matki i Dziecka.Od 1996 roku Pani Profesor Bożkowa była Redaktorem Naczelnym Dzięki doskonałej znajomości warsztatu naukowego Pani Profesor inspirowała autorów do zajęcia się najnowszymi tematami z zakresu medycyny wieku rozwojowego. Szczególnie ceniła badania interdyscyplinarne oraz podkreślała znaczenie publikowania ich rezultatów.Pochylała się nad każdą pracą, wkładając wiele wysiłku by była doskonała zarówno merytorycznie jak i językowo. Wszystko to przyczyniło się do tego, że czasopismo jest jednym z bardziej liczących się w Polsce.Developmental Period Medicine/Medycyna Wieku Rozwojowego. Ciągle zadziwiała nas bystrością swego umysłu i gotowością dyskusji o nauce, jej sukcesach i zagrożeniach. Potrafiła zarażać nas swoim entuzjazmem i chęcią odkrywania tego, co jeszcze przed nami. Tym wszystkim sprawiła, że dziś czujemy się osieroceni.Półtora roku temu, z okazji 65. rocznicy istnienia Instytutu Matki i Dziecka jednym z punktów programu była laudacja, podziękowanie Pani Profesor Bożkowej za lata Jej owocnej pracy na rzecz polskiej pediatrii. Dziś myślę, jak dobrze się stało, że zdołaliśmy to zrobić wtedy, gdy Pani Profesor była jeszcze z nami. W ostatnich latach spotykaliśmy Panią Profesor na posiedzeniach Rady Naukowej i w pokoju redakcyjnym czasopisma


In our published article, there was an error in the unit of measurement on pages 4, 5, and 15, which was mainly about the dosage of agonist peptides and which should be “μM” rather than “mM.” The specific changes are as follows:.1In line 6 of paragraph 4 on page 4 of the text, 10 mM needs to be changed to 10 μM..2The dosage of agonist peptides in .3The 10 mM in lines 4 and 8 of the legend in .4On page 15, the 10 mM in line 8 of the description of the method for enzyme activity analysis needs to be changed to 10 μM, and “agonist peptide concentration gradients of 0.3125 mM, 0.625 mM, 1.25 mM, 2.5 mM, 5 mM, 10 mM, 20 mM, and 40 mM” in line 20 needs to be changed to “0.3125 μM, 0.625 μM, 1.25 μM, 2.5 μM, 5 μM, 10 μM, 20 μM, and 40 μM.”Volume 12, no. 1, e03299-20, 2021,