Podłożem fenyloketonurii (PKU) jest dziedziczony autosomalnie recesywnie niedobór hydroksylazy fenyloalaniny, który powoduje nadmierne gromadzenie się fenyloalaniny (Phe) we krwi i mózgowiu. Ograniczenie podaży Phe w diecie ma na celu umożliwienie utrzymywania się stężenia tego aminokwasu we krwi w rekomendowanym przedziale 120-360 μmol/L. W praktyce klinicznej ocena tolerancji Phe opiera się na częstych oznaczeniach stężenia aminokwasu w powiązaniu z analizą jadłospisów. Nieleczona PKU u kobiety w wieku prokreacyjnym może prowadzić do rozwoju zespołu fenyloketonurii matczynej u potomstwa.była analiza wpływu ciąży wielopłodowej na tolerancję fenyloalaniny, wykorzystująca obserwacje ciąż pojedynczych i bliźniaczych u kobiet chorych na PKU stosujących dietę niskofenyloalaninową.Retrospektywnie analizowano ciążę pojedynczą i bliźniaczą u 3 chorych na PKU, stosujących dietę niskofenyloalaninową. Wszystkie pacjentki były objęte opieką wyspecjalizowanego dietetyka oceniającego tolerancję Phe. Analizowano wiek ciążowy wprowadzenia diety, przyrost masy ciała w czasie ciąży, odsetek oznaczeń Phe poza zakresem referencyjnym oraz pomiary noworodków, z których żaden nie chorował na PKU.Całkowity wzrost tolerancji Phe i jego wzorzec w ciążach pojedynczych i mnogich różnił się istotnie u każdej z pacjentek. W ciążach pojedynczych i mnogich tolerancja Phe wzrosła o 579%/468%, 674%/261% i 427%/236% u chorych z genotypem Q383X/R408W, EX3DEL/EX3DEL, R281L/R408W. W ostatnich 10 tygodniach ciąży wzrost tolerancji Phe sięgał odpowiednio 62%/149%, 33%/64% i 37%/40%. Stopień zwiększenia masy ciała ciężarnej oraz płodu nie umożliwiał przewidywania zmian tolerancji Phe.Poznanie tolerancji Phe w ciąży pojedynczej u chorej na PKU nie było pomocne w prognozowaniu dopuszczalnej podaży tego aminokwasu w ciąży bliźniaczej. Niezbędne są dalsze badania nad metabolizmem Phe w ciąży w celu opracowania zaleceń ułatwiających kompleksową opiekę nad chorymi na PKU w wieku rozrodczym. PAH, powodujących zmniejszenie aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej (PAH), która, głównie w wątrobie, przekształca aminokwas fenyloalaninę (Phe) w tyrozynę. Trwałemu uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego i innym objawom PKU można skutecznie zapobiegać poprzez wczesne zastosowanie diety niskofenyloalaninowej [Fenyloketonuria klasyczna OMIM 261600; PKU) jest najczęściej występującym wrodzonym zaburzeniem metabolizmu aminokwasowo-białkowego [600; PKU aninowej , 4 jako aninowej , co zbioCiąże wielopłodowe, w praktyce w większości bliźniacze 97-98%), występują coraz częściej, co przede wszystkim wiąże się ze stosowaniem inwazyjnych technik wspomaganego rozrodu oraz wzrastającym wiekiem kobiet zachodzących w ciążę. W Europie na przełomie XIX i XX wieku częstość rodzenia się bliźniąt wynosiła 14-15/1000 porodów i zmalała do ok. 9-10/1000 porodów w latach 70-tych XX wieku, korelując z urbanizacją i obniżaniem się średniego wieku matek w coraz mniej dzietnych rodzinach. Ostatnie lata charakteryzuje szybki wzrost częstości ciąż bliźniaczych do ponad 15/1000 porodów (>3% noworodków stanowią bliźnięta). Ciąża mnoga stanowi czynnik ryzyka hipotro' i płodu i powikłań okołoporodowych [-98%, wysPodobnie, jak w populacji ogólnej ciąże mnogie stanowią źródło problemów medycznych, a w części i etycznych, także w rodzinach osób chorych na PKU. Znane są przypadki selektywnej aborcji jednego bliźnięcia po ustaleniu rozpoznania PKU . BadaniaPAH porównując rodzeństwa, w tym zarówno bliźnięta dwujajowe [Badacze zajmujący się PKU wielokrotnie wykorzystywali model bliźniąt , 18, 19.wujajowe , jak i jwujajowe , 21. W 1wujajowe  przedstawujajowe . Niekiedwujajowe .Przedstawiano różny przebieg kliniczny ciąż i laktacji u jednojajowych bliźniaczek chorych na PKU , 26. W 1PAH, jak i z dwoma zmutowanymi allelami. U kobiet chorych na PKU, leczonych dietą niskofenyloalaninową, obserwuje się zazwyczaj istotny wzrost tolerancji Phe w ciąży [PAH a jeden płód był homozygotą PAH R408W. W ciążach z heterozygotycznym płodem udokumentowano systematyczny duży wzrost tolerancji Phe, natomiast ciążę z homozygotą mutacji PAH charakteryzowały trudności w dopasowaniu diety do zapotrzebowania białkowo-kalorycznego, co skutkowało m.in. dużym przyrostem masy ciała ciężarnej. Próby zwiększenia podaży newralgicznego aminokwasu bezwarunkowo skutkowały przekroczeniami górnej granicy dopuszczalnego stężenia Phe we krwi [W 1984 r. Levy i wsp.  postulow w ciąży . W 2008r w ciąży  przedsta we krwi . Na tej Celem pracy była analiza wpływu ciąży wielopłodowej na tolerancję fenyloalaniny, wykorzystująca obserwacje ciąż pojedynczych i bliźniaczych u kobiet chorych na PKU stosujących dietę niskofenyloalaninową.Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej kobiet chorych na PKU z wywiadem ciąży mnogiej i pojedynczej, podczas których leczono je dietą niskofenyloalaninową w Poradni Fenyloketonurii przy Klinice Pediatrii IMiD. Zidenty' kowano 3 pacjentki, posiadające potomstwo z jednej ciąży bliźniaczej i jednej pojedynczej. W momencie zajścia w ciążę wiek kobiet mieścił się w przedziale 24-32 lata.Analizowano tolerancję Phew okresie prekoncepcyjnym oraz w ciąży w zależności od liczby płodów, masy ciała i jej przyrostu u ciężarnej, wskaźnika masy ciała (BMI) ciężarnej, masy urodzeniowej potomstwa i estymowanych jej zmian w okresie życia płodowego z wykorzystaniem siatek centylowych dla dzieci z ciąż pojedynczych i bliźniaczych , 37. ZmiZgodnie z piśmiennictwem rozbieżność co najmniej 15% uznano za istotną klinicznie , 39.U wszystkich trzech chorych na PKU pierwsza ciąża była pojedyncza  do maksymalnie 1338 mg , ryc. 1, 2 i 3. Zaawansowaniu ciąży towarzyszył wzrost tolerancji Phe w stosunku do masy ciała chorych na PKU  i IV. U U każdej chorej stwierdzono większy wzrost tolerancji Phe w ciąży pojedynczej niż bliźniaczej zarówno przez pierwsze 34 tygodnie (cezura przyjęta w związku z zakończeniem się ciąży bliźniaczej pacjentki 1 w 35 tygodniu i dostępnością ostatnich obliczeń tolerancji Phe z przedostatniego tygodnia) jak i przez cały czas jej trwania .Wielkość wzrostu Phe przez całą ciążę pojedynczą a także jej zmiany w okresie bezpośrednio poprzedzającym rozwiązanie, czy ich powiązanie z masą ciała ciężarnej oraz estymowaną masą płodu, nie umożliwiały przewidywania ilościowej tolerancji Phe w ciąży bliźniaczej. Postulowanego, przez badaczy niemieckich, proporcjonalnego udziału wątroby płodu, bez defektu metabolizmu, w zwiększaniu tolerancji Phe  nie potwMniejszy w porównaniu z ciążą pojedynczą wzrost tolerancji Phe w ciąży bliźniaczej u kobiet chorych na PKU jest zaskakujący. Dla wyjaśnienia tego zjawiska niezbędne będzie odstąpienie od praktyki wyłączania pacjentek z ciążą mnogą z prac obserwacyjnych poświęconych zmianom tolerancji Phe u chorych w wieku prokreacyjnym ,33, co pPAH od ojca, będącego bezobjawowym nosicielem, wynosi tylko ok. 1:120 [W 1977 r. na podstawie przeglądu piśmiennictwa Pueschel i wsp.  sugerowak. 1:120  i ich pok. 1:120 , jednakżk. 1:120 , 55. W nk. 1:120 . Urodzenk. 1:120 , 53.PAH. U dwóch z 3 pacjentek występowała ponad 15% procentowa różnica masy ciała przed ciążą pojedynczą i bliźniaczą a przypuszczalnie oddziaływanie na płód przyrostu masy ciała kobiety w ciąży zależy od jej przedciążowego BMI [Istotną niedoskonałością naszej pracy było objęcie analizą ciąż, w których diety niskofenyloalaninowej nie wprowadzono prekoncepcyjnie, co stanowi aktualnie ogólnie przyjętą rekomendację , 6. Popuwego BMI , 58. Pozwego BMI , 43.Jako zalety pracy wymagają podkreślenia homogenność etniczna pacjentek, niestosowanie technik wspomaganego rozrodu oraz niewystępowanie ekspozycji na dym tytoniowy, jak i nadzorowanie diety niskofenyloalaninowej przez tego samego dietetyka we wszystkich ciążach.Poznanie tolerancji Phe w ciąży pojedynczej u chorej na PKU i jej zależności od wzrostu masy ciała matki i płodu nie umożliwia satysfakcjonującego prognozowania dopuszczalnej podaży tego aminokwasu w ciąży bliźniaczej. Opracowanie zaleceń ułatwiających kompleksową opiekę nad chorymi na PKU w wieku rozrodczym wymaga dalszych badań.Wszystkie oznaczenia stężenia fenyloalaniny wykonano w Zakładzie Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka, Kierownik: dr Mariusz Ołtarzewski. W dotarciu do archiwalnych pozycji piśmiennictwa nieocenionej pomocy udzielili bibliotekarze mgr Ewa Plewko (Biblioteka Naukowa Instytutu Matki i Dziecka) i mgr Grzegorz Święćkowski (Biblioteka Naukowa Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny).


Much less investigated has been a potential function for the distribution of F-actin plus and minus ends. In syncytial Drosophila embryos, Rho1 signaling is high between actin caps, i.e. the cortical intercap region. Capping protein binds to free plus ends of F-actin to prevent elongation of the filament. Capping protein has served as a marker to visualize the distribution of F-actin plus ends in cells and in vitro. In the present study, we probed the distribution of plus ends with capping protein in syncytial Drosophila embryos. We found that capping proteins are specifically enriched in the intercap region similar to Dia and MyoII but distinct from overall F-actin. The intercap enrichment of Capping protein was impaired in dia mutants and embryos, in which Rok and MyoII activation was inhibited. Our observations reveal that Dia and Rok-MyoII control Capping protein enrichment and support a model that Dia and Rok-MyoII control the organization of cortical actin cytoskeleton downstream of Rho1 signaling.Rho signaling with its major targets the formin Dia, Rho kinase (Rok) and non-muscle myosin II (MyoII, encoded by This article has an associated First Person interview with the first authors of the paper. Summary: Plus ends of actin filaments are enriched at cortical regions rich in Rho signaling in syncytial Drosophila embryos depending on the actin regulator Dia and Rho kinase. Underlying the plasma membrane of cells, a thin layer of cortical F-actin fulfills manifold functions such as playing a central role in cell polarity, providing a scaffold for membrane associated proteins, and ensuring mechanical stiffness, among others. Cortical F-actin contains F-actin regulators, Myosin motor proteins and other cortical proteins. Linker proteins belonging to the ERM protein family mediate attachment of cortical F-actin to the plasma membrane. The F-actin cortex contributes to segregation of proteins and establishment of cortical domains, including polarity proteins that are crucial for formation and maintenance of cell polarity .Drosophila development. Following a uniform cortex in preblastoderm stages, the cortex becomes patterned with the arrival of the nuclei at the cortex (blastoderm stages). During interphases, two cortical domains mark the cap region above the nuclei and intercap region in between caps  slides towards the plus ends of actin filaments  specifically binds as a dimer to plus ends, where it catalyzes the incorporation of G-actin to promote filament elongation . Similarilaments  and induin vitro . The Troin vitro .Dia and MyoII  are both controlled by Rho signaling. In early embryos, Dia is involved in the formation of pole cells, the metaphase furrow and the cellularization furrow, and together with Cip4 in the exclusion of lateral markers from the furrow canal .Drosophila embryos with the distribution of the heterodimeric capping protein and test the function of two targets of Rho signaling, Dia and MyoII, in distribution of capping proteins.Unlike actomyosin in muscle cells, the F-actin cortex is generally assumed to consist of a random meshwork of filaments with uniformly distributed plus ends and plus end binding proteins. In contrast, it is also expected that spatially patterned Rho1 signaling will impinge on the structure, dynamics and organization of the F-actin cortex. These contrasting views have not been much tested in a physiological context. In the present study, we compare the spatial pattern of Rho1 signaling in early Drosophila embryos is structured into two regions during interphase: actin caps and the region between actin caps, namely the intercap region . This finding is consistent with the intercap enrichment of MyoII as previously reported . We labeled Dia by inserting a GFP tag before the stop codon by CRISPR-mediated integration at the endogenous dia locus . The Dia-GFP construct is fully functional, since we employed a homozygous stock, in which Dia-GFP completely substitutes Dia. It is worth noting that the pattern is rather uniform after Dia immunostaining in fixed embryos . The staining pattern of Dia-GFP depends on formin activity, since the intercap restriction was strongly reduced after treatment with the formin inhibitor SMIFH2, whereas overall F-actin caps were not affected by drug treatment .Rho signaling controls F-actin in two ways, at least – nucleation and elongation via Dia and contractility via Rok and MyoII A. The cop region B. Both rp region . For exap region . Using ap region , we analreported  and of DFig. S3)  . FurtherFig. S3) . In summHaving identified a restriction of Rho signaling and two of its targets to the intercap region, we analyzed markers for the organization of cortical F-actin. We found that the plus-end binding proteins Cpa and Cpb as well as the minus-end binding protein Tmod were enriched at intercaps.Fig. S4C). The distinct distribution pattern of Cpa and overall F-actin became also obvious in axial sectioning of frontal views .Cpa immunostaining revealed a strong enrichment outside of actin caps in intercaps during syncytial blastoderm interphases distinct from overall F-actin distribution A. A simial views B. StainiFigs S4G and S5). In frontal views, we observed an enrichment of the CpaGFP puncta in regions of basal sections outside of actin caps beyond a diffuse staining of caps and intercaps overlapping with the F-actin label Moesin-GFP. The puncta appeared more prominent than in fixed embryos . The GFP or Cherry tagging did not affect subcellular distribution, since the staining pattern of fixed wild-type and CpaGFP embryos was comparable . The Cpa puncta were mobile, with a distribution of their velocities in the range of a few µm/min . We assayed Tmod distribution in living embryos with a functional GFP fusion protein, expressed from the endogenous locus . Strikingly, Cpa was almost uniformly distributed at the cortex in dia mutants, including actin caps as compared to the sharp lines representing the intercap regions  . The overall MyoII levels and restriction to the intercap region appeared comparable between wild type and dia mutants. Yet, the staining in the submicron scale appeared grainier, which could be caused by a partially disrupted and less continuous actomyosin network in the intercap regions . We conclude that Cpa depends on both targets of Rho signaling: Rok-MyoII activity and Dia.As Rho signaling controls both Dia and MyoII in parallel, we hypothesized that MyoII may also control Cpa enrichment at intercaps. We indirectly inhibited MyoII by injecting the Rho kinase inhibitor Y-27632 (ig. S4A) . We cannig. S4A) A, reminihibition B,C. Dia hibition . We test regions D,E  with Utrophin-GFP, which stably binds to F-actin allowing assay of the exchange kinetics , CpaGFP, Cpa-mCherry and Dia-GFP (the present study), sy5dia , MyoII3xGFP (Drosophila Stock Center), and utrophin-GFP (Table S1).Fly stocks used were , diasy5 , Histone, diasy5 , Moesin-oII3xGFP , Rho1 seoII3xGFP , Tmod-GFphin-GFP  . The coding sequence of eGFP or mCherry with a 5′-terminal linker sequence was inserted into the 3′ region of the target gene.LINKER, egfp; UTR): 5′-CCAGTTGCCCATCACCAGGACCAAGATCGACTGGAGCAAAATCGTCTCGTACAGCATTGGCAAGGAACTGAAGACGCAAGGCGTGGGCatggtgagcaagggcgaggagctgttcaccggggtggtgcccatcctggtcgagctggacggcgacgtaaacggccacaagttcagcgtgtccggcgagggcgagggcgatgccacctacggcaagctgaccctgaagttcatctgcaccaccggcaagctgcccgtgccctggcccaccctcgtgaccaccctgacctacggcgtgcagtgcttcagccgctaccccgaccacatgaagcagcacgacttcttcaagtccgccatgcccgaaggctacgtccaggagcgcaccatcttcttcaaggacgacggcaactacaagacccgcgccgaggtgaagttcgagggcgacaccctggtgaaccgcatcgagctgaagggcatcgacttcaaggaggacggcaacatcctggggcacaagctggagtacaactacaacagccacaacgtctatatcatggccgacaagcagaagaacggcatcaaggtgaacttcaagatccgccacaacatcgaggacggcagcgtgcagctcgccgaccactaccagcagaacacccccatcggcgacggccccgtgctgctgcccgacaaccactacctgagcacccagtccgccctgagcaaagaccccaacgagaagcgcgatcacatggtcctgctggagttcgtgaccgccgccgggatcactctcggcatggacgagctgtataagTAAGACCAGGAGGTGCAAGCGGAAGAGGAGCGGACACAGTCGACAAAGCGGCCCAATAGTCTTCCACTTGCCATGGCCAAGCGAGCATAGGAACCGATCAC-3′.The gene region of CpaGFP is as follows : 5′-CGACATTCAAGGCAATGCGTCGCCAGTTGCCCATCACCAGGACCAAGATCGACTGGAGCAAAATCGTCTCGTACAGCATTGGCAAAGAACTGAAGACGCAATCTAGAatggtgagcaagggcgaggaggataacatggccatcatcaaggagttcatgcgcttcaaggtgcacatggagggctccgtgaacggccacgagttcgagatcgagggcgagggcgagggccgcccctacgagggcacccagaccgccaagctgaaggtgaccaagggtggccccctgcccttcgcctgggacatcctgtcccctcagttcatgtacggctccaaggcctacgtgaagcaccccgccgacatccccgactacttgaagctgtccttccccgagggcttcaagtgggagcgcgtgatgaacttcgaggacggcggcgtggtgaccgtgacccaggactcctccctgcaggacggcgagttcatctacaaggtgaagctgcgcggcaccaacttcccctccgacggccccgtaatgcagaagaagaccatgggctgggaggcctcctccgagcggatgtaccccgaggacggcgccctgaagggcgagatcaagcagaggctgaagctgaaggacggcggccactacgacgctgaggtcaagaccacctacaaggccaagaagcccgtgcagctgcccggcgcctacaacgtcaacatcaagttggacatcacctcccacaacgaggactacaccatcgtggaacagtacgaacgcgccgagggccgccactccaccggcggcatggacgagctgtacaagtagCTGCAGATAACTTCGTATAATGTATGCTATACGAAGTTATGCTAGC-3′.Cpa-mCherry : 5′-CGGACGCGTGTCACCAACGGACAACTAATGACCCGCGAAATGATCCTCAACGAGGTTCTAGGCTCCGCGTCTAGAatggtgagcaagggcgaggagctgttcaccggggtggtgcccatcctggtcgagctggacggcgacgtaaacggccacaagttcagcgtgtccggcgagggcgagggcgatgccacctacggcaagctgaccctgaagttcatctgcaccaccggcaagctgcccgtgccctggcccaccctcgtgaccaccctgacctacggcgtgcagtgcttcagccgctaccccgaccacatgaagcagcacgacttcttcaagtccgccatgcccgaaggctacgtccaggagcgcaccatcttcttcaaggacgacggcaactacaagacccgcgccgaggtgaagttcgagggcgacaccctggtgaaccgcatcgagctgaagggcatcgacttcaaggaggacggcaacagcctggggcacaagctggagtacaactacaacagccacaacgtctatatcatggccgacaagcagaagaacggcatcaaggtgaacttcaagatccgccacaacatcgaggacggcagcgtgcagctcgccgaccactaccagcagaacacccccatcggcgacggccccgtgctgctgcccgacaaccactacctgagcacccagtccgccctgagcaaagaccccaacgagaagcgcgatcacatggtcctgctggagttcgtgaccgccgccgggatcactctcggcatggacgagctgtacaagtaaCTGCAGATAACTTCGTATAATGTATGCTATACGAAGTTATGCTAGC-3′.Dia-GFP ; rabbit anti-Cpa .The full length Cpa coding sequence was cloned into pGEX-His, leading to a GST domain at the N-terminus and a 6× His tag at the C-terminus. The Cpa antibody was raised in rabbit against recombinant GST-Cpa-His6 protein expressed in For histological staining, embryos were fixed by formaldehyde or heat fixation using standard methods described previously . After fThe ROCK inhibitor Y-27632 (Sigma) was injected into embryos expressing CpaGFP during preblastoderm at a concentration of 10 mM. Embryos were fixed after reaching syncytial blastoderm and stained as described above after hand-removal of the vitelline membrane.Table S2.Details on antibodies, stains and inhibitors are given in Embryo extracts were produced by freezing dechorionated embryos in liquid nitrogen. The frozen embryos were homogenized with a pestle in 2× Laemmli buffer to generate an extract with 1.5 embryos/µl. The extract was heated to 95°C for 10 min and loaded onto a 10% SDS gel. Blotting onto a nitrocellulose membrane was performed for 1.5 h and the membrane was then blocked for 1 h in PBS+5% milk powder. Incubation with primary antibodies in PBT was performed overnight at 4°C followed by washing four times with PBT and incubation with the secondary antibodies for 2 h at room temperature in PBT. The membrane was washed four times with PBT and then imaged using an Odyssey CLx infrared imaging system (LI-COR Biosciences) with 16-bit depth. Images were processed using Adobe Photoshop and Illustrator.dia germline clone embryos expressing CpaGFP were live imaged with a frame size of 488×488 pixels (32.16×32.16 µm), a z-stack step size of 0.5 µm and a frame rate of 120 s.Imaging was performed using a Zeiss LSM 780 confocal microscope equipped with Airyscan or LSM980 Airyscan 2. Fixed samples were imaged using an LCI Plan Neofluar 63×/water NA 1.3 objective and live imaging was performed with a Plan Neofluar 63×/oil NA 1.4 objective. Embryos for live imaging were handled as described previously . Embryosdia embryos (dia embryos. Three embryos per genotype were used for quantification.F-actin in fixed wild-type and  embryos  was quandia germline clone embryos expressing utrophin-GFP (t−Imin)/(Imax−Imin). Where It is the intensity at time t, Imin is the intensity immediately post-bleach and Imax is the intensity pre-bleach.FRAP experiments were conducted with wild-type and phin-GFP C,D. The Fig. S4A). The fluorescence intensity of Dia-GFP in living embryos during interphase 13 with or without SMIFH2 treatment was measured with frames of 28.0×1.67 µm at the intercap region. The fluorescence intensities of Dia-GFP were normalized.The formin inhibitor SMIFH2 (Abcam) was dissolved in DMSO with a concentration of 2 mM and injected into syncytial embryos expressing Dia-GFP  were collected and injected with the ROCK inhibitor Y-27632. Imaging was performed using a spinning disk microscope 20 min after injection.Embryos expressing Dia-GFP or MyoII-GFP (


In our lives, we cannot avoid the uncertainty. Randomness, rough knowledge, and vagueness lead us to uncertainty. In mathematics, the fuzzy set (FS) theory and logics are used to model uncertain events. This article defines a new concept of complex picture fuzzy relation (CPFR) in the field of FS theory. In addition, the types of CPFRs are also discussed to make the paper more fruitful. Today's complex network architecture faces the ever-changing threats. The cyber-attackers are always trying to discover, catch, and exploit the weaknesses in the networks. So, the security measures are essential to avoid and dismantle such threats. The CPFR has a vast structure composed of levels of membership, abstinence, and nonmembership which models uncertainty better than any other structures in the theory. Moreover, a CPFR has the ability to cope with multivariable problems. Therefore, this article proposes modeling techniques based on the complex picture fuzzy information which are used to study the effectiveness and ineffectiveness of different network securities against several threats and cyber-attack practices. Moreover, the strength and preeminence of the proposed methods are verified by studying their comparison with the existing methods. Uncertainty is an inevitable part of human life which has many causes ranging from just falling short of conviction to almost complete absence of awareness or belief. Probability measures the uncertainty due to randomness. Mostly mathematics deals with precise and accurate information. Modeling uncertainty has long been a crux for mathematicians. In 1965, fuzzy sets (FSs) and logics were presented by Zadeh  symbolizes the level of membership of D.Let Y be a universe and D be a collection of elements in Y. Then, D is called a complex fuzzy set (CFS) ifM(d) : Y⟶{z :  z ∈ ℂ, |z| ≤ 1} symbolizes the level of membership of D and z is a complex number. Another form of a CFS isα(d) : Y⟶ is called the amplitude value of level of membership, and ρ(d) : Y⟶ is called the phase value of level of membership.Let D={d, α(d)eρ(d)πj2 :  d ∈ Y} and F={f, α(f)eρ(f)πj2 :  f ∈ Y} are two CFSs in universe Y, then the Cartesian product between D and F is given as follows:α : Y⟶ and ρ : Y⟶ symbolize the amplitude value and phase value of the level of membership of the Cartesian product D × F defined as follows:If R, i.e., R⊆D × F.Any subcollection of a Cartesian product between two CFSs is said to be a complex fuzzy relation (CFR) which is denoted by D={eπj2(1/2)), eπj2(2/3)), eπj2(3/5))} is a CFS, then the Cartesian product on D isIf R isThe CFR Y be a universe and D be a collection of elements in Y. Then, D is called an intuitionistic fuzzy set (IFS) if it is of the form as follows:m(d) : Y⟶ symbolizes the level of membership of D and n(d) : Y⟶ symbolizes the level of nonmembership of D such that 0 ≤ m(d)+n(d) ≤ 1.Let Y be a universe and D be a collection of elements in Y. Then, D is called a complex intuitionistic fuzzy set (CIFS) ifM(d) : Y⟶{z1 :  z1 ∈ ℂ, |z1| ≤ 1} symbolizes the level of membership of D, N(d) : Y⟶{z2 :  z2 ∈ ℂ, |z2| ≤ 1} symbolizes the level of nonmembership of D, and z1 and z2 are complex numbers such that 0 ≤ |z1|+|z2| ≤ 1. Another form of a CIFS isαM(d) : Y⟶ is called the amplitude value of level of membership, ρM(d) : Y⟶ is called the phase value of level of membership, αN(d) : Y⟶ is called the amplitude value of level of nonmembership, and ρN(d) : Y⟶ is called the phase value of level of nonmembership such that 0 ≤ αM(d)+αN(d) ≤ 1 and 0 ≤ ρM(d)+ρN(d) ≤ 1.Let Y be a universe and D be a collection of elements in Y. Then, D is called a picture fuzzy set (PFS) if it is of the formm(d) : Y⟶ symbolizes the level of membership of D, a(d) : Y⟶ symbolizes the level of abstinence of D, and n(d) : Y⟶ symbolizes the level of nonmembership of D such that 0 ≤ m(d)+a(d)+n(d) ≤ 1.Let Y be a universe and D be a collection of elements in Y. Then, D is called a complex picture fuzzy set (CPFS) ifM(d) : Y⟶{z1 :  z1 ∈ ℂ, |z1| ≤ 1} symbolizes the level of membership of D, A(d) : Y⟶{z2 : z2 ∈ ℂ, |z2| ≤ 1} symbolizes the level of abstinence of D, N(d) : Y⟶{z3 :  z3 ∈ ℂ, |z3| ≤ 1} symbolizes the level of nonmembership of D, and z1, z2,  and z3 are complex numbers such that for any nonnegative integer q, 0 ≤ |z1|+|z2|+|z3| ≤ 1. Another form of a CPFS isαM(d) : Y⟶ is called the amplitude value of level of membership, ρM(d) : Y⟶ is called the phase value of level of membership, αA(d) : Y⟶ is called the amplitude value of level of abstinence, ρA(d) : Y⟶ is called the phase value of level of abstinence, αN(d) : Y⟶ is called the amplitude value of level of nonmembership, and ρN(d) : Y⟶ is called the phase value of level of nonmembership such that 0 ≤ αM(d)+αA(d)+αN(d) ≤ 1 and 0 ≤ ρM(d)+ρA(d)+ρN(d) ≤ 1.Let In this section, the novel concepts of complex picture fuzzy relation (CPFR), Cartesian products between two CPFSs, and different types of CPFRs are introduced. Every definition is supported by an example.D={d, αM(d)eρM(d)πj2, αA(d)eρA(d)πj2,  αN(d)eρN(d)πj2 :  d ∈ Y} and F={d, αM(f)eρM(f)πj2, αA(f)eρA(f)πj2,  αN(f)eρN(f)πj2 :  d ∈ Y} are two CPFSs in universe Y, then the Cartesian product between D and F is given as follows:αM : Y⟶, αN : Y⟶, and  αN : Y⟶ symbolize the amplitude values of levels of membership, abstinence, and nonmembership of the Cartesian product D × F, respectively. ρM : Y⟶, ρN : Y⟶, and  ρN : Y⟶ symbolize the phase values of levels of membership, abstinence, and nonmembership of the Cartesian product D × F, respectively. These values for D × F are defined asIf R, i.e., R⊆D × F.Any subcollection of a Cartesian product of two CPFSs is said to be a complex fuzzy relation (CPFR) which is denoted by D × D{, 1/3eπj2(1/20), 1/5eπj2(1/10), 1/3eπj2(1/4)), , 1/3eπj2(1/20), 1/5eπj2(1/10), 1/3eπj2(1/4)), , 2/7eπj2(1/20), 1/5eπj2(1/10), 1/3eπj2(1/4)), , 1/3eπj2(1/20), 1/5eπj2(1/10), 1/3eπj2(1/4)), , 2/5eπj2(1/5), 2/5eπj2(3/10), 2/10eπj2(1/5)), , 2/7eπj2(1/10), 3/10eπj2(3/10), 1/4eπj2(1/5)), , 2/7eπj2(1/10), 1/5eπj2(1/10), 1/3eπj2(1/4)), , 2/7eπj2(1/10), 3/10eπj2(3/10), 1/4eπj2(1/5)), , 2/7eπj2(1/10), 3/10eπj2(7/10), 1/4eπj2(1/6))}IfR isThe CPFR The converse of a CPFRR={, αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2 :   ∈ R} is defined as R−1={, αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2 :   ∈ R}.R given as follows:The converse of CPFR R is a complex picture reflexive fuzzy relation (CP-reflexive-FR) if ∀eρM(d)πj2, αA(d)eρA(d)πj2,  αN(d)eρN(d)πj2) ∈ D implies , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R.A CPFR R is a CP-reflexive-FR on a CPFS D as follows:The relation R is a complex picture irreflexive fuzzy relation (CP-irreflexive-FR) if ∀eρM(d)πj2, αA(d)eρA(d)πj2,  αN(d)eρN(d)πj2) ∈ D implies , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∉ R.A CPFR R is a CP-irreflexive-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(21)R=d,R is a complex picture symmetric fuzzy relation (CP-symmetric-FR) if , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R implies , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R.A CPFR R is a CP-symmetric-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(22)R=d,R is a complex picture asymmetric fuzzy relation (CP-asymmetric-FR) if , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R implies , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∉ R.A CPFR R is a CP-asymmetric-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(23)R=d,R is a complex picture antisymmetric fuzzy relation (CP-antisymmetric-FR) if , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R and , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R implyA CPFR R is a CP-antisymmetric-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(25)R=d,R is a complex picture transitive fuzzy relation (CP-transitive-FR) if , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R and , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R imply , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R.A CPFR R is a CP-transitive-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(26)R=d,R is a complex picture complete fuzzy relation (CP-complete-FR) if ∀eρM(d)πj2, αA(d)eρA(d)πj2,  αN(d)eρN(d)πj2) ∈ D and eρM(f)πj2, αA(f)eρA(f)πj2,  αN(f)eρN(f)πj2) ∈ D imply , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R or , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R.A CPFR R is a CP-complete-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(27)R=d,R is a complex picture equivalence fuzzy relation  if R isCP-reflexive-FRCP-symmetric-FRCP-transitive-FRA CPFR R is a CP-equivalence-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(28)R=d,R is a complex picture preorder fuzzy relation (CP-preorder-FR) if R isCP-reflexive-FRCP-transitive-FRA CPFR R is a CP-preorder-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(29)R=d,R is a complex picture strict order fuzzy relation (CP-strict order-FR) if R isCP-irreflexive-FRCP-transitive-FRA CPFR R is a CP-strict order-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(30)R=d,R is a complex picture partial order fuzzy relation  if R isCP-reflexive-FRCP-antisymmetric-FRCP-transitive-FRA CPFR R is a CP-partial order-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(31)R=d,R is a complex picture linear order fuzzy relation (CP-linear order-FR) if R isCP-reflexive-FRCP-antisymmetric-FRCP-transitive-FRCP-complete-FRA CPFR R is a CP-antisymmetric-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(32)R=d,R1 and R2 is a complex picture composite fuzzy relation (CP-composite-FR) which is defined as follows:The composition of two CPFRs R is a CP-composite-FR between CPFRs R1 and R2:The following relation d modulo R is defined asd, αM(d)eρM(d)πj2, αA(d)eρA(d)πj2,  αN(d)eρN(d)πj2) and a CP-equivalence-FR R.The equivalence class of R is CP-equivalence-FR on a CPFS D given in equation (The following relation equation :(37)R=d,D modulo R areThe equivalence classes of each element in This section presents some results and properties of CP-symmetric-FRs, CP-transitive-FRs, CP-composite-FRs, and CP-equivalence-FRs.R is a CP-symmetric-FR on a CPFS Diff R=R−1.A CPFR R is a CP-symmetric-FR on a CPFS D, thenAssume that f, d), αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R−1.However, , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R, and we have , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R−1 which implies that , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R.∀, αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R∘R, then there exists an element f ∈ Y such that , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R and , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R which imply that Assume that R∘R⊆R.Hence, R∘R⊆R, then the composition of CPFRs implies thatConversely, assume that d, f), αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R and , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R, we haveFor , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R∘R, then there exists an element f in Y such thatConversely, assume that , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R and , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R. R is a CP-equivalence-FR. Therefore, the CP-transitive-FR R implies that49) proveR is a CP-equivalence-FR on a CPFS D, then , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ Riff R[d]=R[f].If R is a CP-equivalence-FR on a CPFS D. So, we can define the equivalence classes for R. Let R[d]=R[f], then for some g in Y,g, αM(g)eρM(g)πj2, αA(g)eρA(g)πj2,  αN(g)eρN(g)πj2) ∈ R[d] implies , αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R.52), we hConversely, assume thatg, αM(g)eρM(g)πj2, αA(g)eρA(g)πj2,  αN(g)eρN(g)πj2) ∈ R[f].Using the definition of CP-transitive-FR on equations  and 56)56), we hHence,Likewise, assume thatUsing the definition of CP-transitive-FR on equations  and 61)61), we hg, d), αMeρMπj2, αAeρAπj2,  αNeρNπj2) ∈ R, which implies that eρM(g)πj2, αA(g)eρA(g)πj2,  αN(g)eρN(g)πj2) ∈ R[d].21), the This section contains the applications of CPFSs, CPFRs, and their types. Network security is an expansive word that covers a group of technologies, devices, techniques, and procedures. Network security can be defined in Layman's terms as a collection of rules and configurations that are designed to defend and safeguard the integrity, confidentiality, and accessibility of data and computer networks via software and hardware technologies. All industries, organizations, and enterprises require a degree of network security solutions to protect them from the expanding cyber threats in today's wild world.  List the securities and the threats  Make a set of securities and a set of threats that are to be studied  Convert the two sets to CPFSs by carefully assigning each element the level of membership, level of abstinence, and level of nonmembership  Find the Cartesian product between the two CPFSs  Read and interpret the numerical resultsIn the following subsections, some common threats that are faced by networks, the network security techniques, and the relationships among them are discussed. The algorithm for the used method is portrayed through (1)Network Access Control (NAC). NAC prevents the potential attackers from infiltrating the network. It is set at granular levels, e.g., granting administrators full access to the network and refusing access to particular private folders or stopping their personal devices from connecting to the network:(2)Antivirus (AV). Antivirus software keeps an organization protected from viruses, ransomware, worms, and Trojans: (3)Firewall (FW). FW acts as a blockade between the trusted internal network and the untrusted external networks. The rules of blockade and authorization of traffic to a network are configured by administrators:(4)Virtual Private Network (VPN). VPNs build a connection to the network from a different endpoint or location.Different methods of securing a network are discussed as follows. The level of membership, level of abstinence, and level of nonmembership are also assigned:The most common network security threats one may encounter are explored as follows:The most common network threats in cybersecurity for a daily Internet user are computer viruses. Generally, computer viruses are pieces of software and codes that are written to be spread from one computer to another. They disable security settings, send spam, corrupt, and steal data and information from a computer, and even they can delete everything on a hard drive. They enter through e-mail attachments or downloaded from specific websites to infect the computers on a network:Adware is any software which tracks data through browsing habits. Based on those habits, the advertisements and pop-ups are shown. The adware can slow down computer's processor and Internet connection speed. Adware downloaded without consent is considered malicious.Spyware is similar to adware. It is secretly installed on a computer which contains key loggers for recording personal information such as e-mail addresses, passwords, and credit card information:Many servers use SQL for storing website data. With the progression of technology, the network security threats have also advanced which lead the threat of SQL injection attacks.SQL injection attacks exploit security vulnerabilities in the application's software to target data-bases. They use wicked code to achieve secretive data and change and even destroy that data. It is one of the most dangerous privacy issues for data confidentiality:A Trojan horse or Trojan is a malicious bit of attacking code or software which is hidden behind a genuine program. It tricks people into running it willingly. They spread often by e-mail attachments and clicking on a false advertisement.It records passwords by logging keystrokes, hijack webcams, and steal sensitive data on a computer.Man-in-the-middle attacks are cybersecurity attacks that allow the attacker to eavesdrop on communication between two targets. It can listen to a private communication.DNS spoofing, IP spoofing, ARP spoofing, HTTPS spoofing, Wi-Fi hacking, and SSL hijacking are some of the types of MITM attacks:Now that, the effectiveness and ineffectiveness of each network security and threat are analyzed, and we carry out the following mathematics.S and T that represent the sets of securities and threats, respectively, are as follows:Since we have the following two CPFSs, S and T is deliberated by The conception of Cartesian product is used to find out the ability of certain securities against specific threat. Thus, finding the Cartesian product between the CPFSs S × T describes the association between that pair, i.e., the influences and impacts of a security on a threat. The levels of membership tell the efficacy of a network security to grab a specific threat with respect to some time. The levels of abstinence indicate the no effects or neutral effect of a security against a certain threat. The levels of nonmembership designate the inefficiency or ineptness of a security against a certain threat. For example, the ordered pair , (3/5)eπj(4/9), (1/5)eπj(1/5), (2/11)eπj(2/15)) emphasizes that the antivirus software can positively tackle the threats and risks to the network by viruses. Further, the numbers explain that the levels of uselessness and inefficiency are low, i.e., the levels of abstinence and nonmembership, respectively. More precisely, the complex picture fuzzy values are translated as the level of security that antivirus software provides against the vulnerabilities of a virus is 60% with respect to (4/9) time units, the level of neutral effects is 20% with respect to 1/5 time units, and the chances of risks via viruses evading the antivirus software are 18% with respect to 2/15 time units. In case of the securities, the longer durations of time in the level of membership is thought to be better, while the smaller time frame in the levels of nonmembership is better. Obviously, the levels of abstinence describe the neutral effects.Each pair of elements in the Cartesian product In this section, the reliability of the proposed structures of CPFRs is verified by carrying out the comparative study among the proposed and preexisting structures such as FRs, CFRs, IFRs, CIFRs, and PFRs.The structures of FR, IFR, and PFR have one similarity, that is, the real-valued level of memberships, level of abstinence, and level of nonmemberships. Therefore, they are limited to only one-dimensional problems. These structures cannot model periodicity and problems with multivariable.FRs only discuss the level of membership. IFRs discuss the level of membership and level of nonmembership. So, these structures are completely swept out of the competition.On the other hand, PFRs discuss all the three levels, i.e., level of membership, level of abstinence, and level of nonmembership. A detailed comparison is given as follows.S and T representing the set of securities and the set of threats, respectively:Let us consider the problem deliberated in R between S and T is given in The PFR R that it gives the real-valued information of level of membership, level of abstinence, and level of nonmembership. So, it does not indicate the time frame for the relation.It is clear from the above PFR Hence, these structures have certain limitations, and thus they give limited information.The structures of CFR and CIFR consist of complex valued functions.The CFRs only discuss the level of membership. Therefore, they cannot provide sufficient solution to the problem in application.The CIFR talks about the level of membership and level of nonmembership. Thus, CIFRs are used to solve the problem in S and T representing the set of securities and the set of threats, respectively:Let us consider the problem deliberated in The details of abbreviations used in the above sets are described in R between S and T is given in The CIFR It is clear from This article introduced the novel concepts of complex picture fuzzy relations (CPFRs) using the idea of Cartesian products between two complex picture fuzzy sets (CPFSs). Moreover, the types of CPFRs such as CP-equivalence-FR, CP-partial order-FR, CP-total order-FR, and CP-composite-FR were also studied with the help of definitions, suitable examples, properties, and results. Furthermore, the ground-breaking modeling techniques, based on the proposed picture fuzzy information, were introduced. These modeling methods were then used to model the problems of network and communication securities. The application problem was modeled and solved to achieve the required results, i.e., the level of effectiveness, ineffectiveness, and no effects of the network security methods against the threats that are faced by the network and communication systems. Finally, a comparative study had been carried out that verified the preeminence of the proposed methods over the existing methods. In future, these innovative concepts can be further extended to other generalizations of fuzzy set theory and fuzzy logic which will produce robust modeling techniques.


G. Dixon, MD” and “Caitlyn Lutfy, MPH.” On page 970, in Table 3, in the row for “Social participation ability,” in the columns for “Post–COVID-19 patients,” “Control patients,” and “mean difference” the summary scale T-score mean standard deviations and mean differences should have read, “46.6 (44.7 to 48.6),” “50.5 (50.0 to 51.1),” and “ −4.2 (−6.4 to −2.0),” respectively. In the report “Outcomes Among Patients Referred to Outpatient Rehabilitation Clinics After COVID-19 diagnosis — United States, January 2020–March 2021,” on page 967, the following authors’ names should have read, “Meredith


The aim of the study was the analysis of trends of infant and neonatal mortality in Poland in 1995-2015, overall and by gestational age, main groups of causes and age at death.Data from birth and death certificates from 1995, 2000, 2005, 2010, 2014 and 2015 were used. Infant, neonatal, postneonatal, perinatal and gestational age – specific mortality rates were presented. Main groups of causes of deaths were determined according to the International Classification of Diseases ICD-10.In Poland, in 1995-2015 infant mortality decreased more than three-fold, similarly to neonatal and postneonatal mortality. Early neonatal mortality decreased almost four-fold, stillbirths rate - twofold and perinatal mortality - almost three-fold. The progress, to the greatest extend was related to preterm births. Infant mortality in this group decreased from 128.5 per 1000 preterm live births in 1995 to 36.8 in 2015. The main causes of all infant deaths are perinatal conditions and congenital anomalies.The decrease of infant and neonatal mortality has been continued in the last twenty years and affected mainly preterm births born from the shorter and shorter gestations, what implicates growing demand for long lasting health care and rehabilitation. Deaths of infants and neonates born at term and not related to congenital anomalies are relatively rare and need individual assessment. Umieralność niemowląt jest prawdopodobnie jednym z najdawniej używanych (negatywnych) wskaźników stanu zdrowia – obrazującym stopień, w jakim społeczeństwa są w stanie uchronić dziecko od ryzyka utraty życia. Jest to jednocześnie wskaźnik od bardzo dawna i powszechnie dostępny analizom, z których na przykład wiadomo, że na przełomie XIX i XX wieku na ziemiach polskich umierało co 5 niemowlę, w latach 20-tych XX wieku współczynnik umieralności niemowląt wynosił około 150 na 1000 urodzeń żywych, w 1950 roku – 111, w 1960 roku – 55, w 1990 roku – 19 a dziś – 4. Podobne do zróżnicowania w czasie, widoczne jest zróżnicowanie umieralności niemowląt między krajami. Przeciętnie, w najbiedniejszych krajach świata współczynnik umieralności niemowląt kształtuje się obecnie na poziomie około 50 zgonów na 1000 urodzeń żywych, podczas gdy w najbogatszych – około 5 [W krajach rozwiniętych, w efekcie przemian cywilizacyjnych, w tym technologicznych jakie zachodziły w ostatnich dziesięcioleciach, ryzyko zgonu dziecka w pierwszym roku życia jest niewielkie a zgon dziecka urodzonego o czasie staje się powoli zdarzeniem rzadko występującym. Dlatego może, od pewnego czasu uznano, że w krajach rozwiniętych kwestie zdrowia dziecka i matki zostały rozwiązane i wobec wciąż nie w pełni opanowanych problemów zdrowotnych dorosłych , nie zasługują na zwiększoną uwagę.Współczynniki umieralności niemowląt, współczynniki umieralności noworodków czy współczynniki umieralności okołoporodowej nadal odzwierciedlają jednak zmiany, jakie zachodzą w sferze opieki zdrowotnej a ich zróżnicowanie sugeruje kierunki działań, które powinny być podjęte w celu zapobiegania dramatycznym zdarzeniom prowadzącym do śmierci dziecka.Oczywiście, jest pożądane, aby wskaźniki stanu zdrowia najmłodszej populacji opierać nie tylko na zgonach, ale także na zachorowaniach a nawet rozwijać wskaźniki pozytywne, ale zanim to osiągniemy, musimy dokonywać jak najgłębszych analiz danych, które są dostępne.per se świadczy przede wszystkim o dojrzałości noworodka i determinuje jego szanse przeżycia poza organizmem matki.Niniejsza publikacja nawiązuje do wcześniejszych ogólnokrajowych analiz umieralności niemowląt i noworodków, zdrowia matek oraz opieki okołoporodowej prowadzonych przez Instytut Matki i Dziecka od ponad 50 lat a następnie artykułów pierwszej autorki na ten temat i prac badawczych wykonywanych przez nią w ramach projektu Unii Europejskiej Peristat , 3, 4. OW niniejszym opracowaniu przyczyny zgonów niemowląt i noworodków przedstawiono tylko według głównych rozdziałów Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Stosowanie tej klasyfikacji do bezpośredniej analizy szczegółowych pojedynczych przyczyn zgonów noworodków i niemowląt od lat nie było uznawane za uzasadnione, ponieważ niektóre pojedyncze przyczyny znajdujące się w różnych rozdziałach klasyfikacji, faktycznie reprezentują wspólną etiologię, która nie jest widoczna, gdy przyczyny te analizowane są w rozproszeniu. Na przykład, niektóre choroby uwarunkowane genetycznie są kodowane nie tylko w rozdziale dotyczącym wad wrodzonych, ale i w rozdziale dotyczącym chorób układu nerwowego oraz w rozdziale dotyczącym zaburzeń wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemian metabolicznych. W ostatnich latach powstały nowe propozycje grupowania pojedynczych przyczyn zgonów noworodków , 6 i w pCelem opracowania jest analiza dynamiki umieralności niemowląt i noworodków w Polsce w okresie dwudziestolecia 1995-2015, z uwzględnieniem czasu trwania ciąży, z której urodził się noworodek, głównych grup przyczyn oraz wieku w momencie zgonu.W pracy wykorzystano zgłoszenia urodzenia noworodka i karty zgonów niemowląt z lat 1995, 2000, 2005, 2010, 2014 i 2015. Dokumenty te, po wypełnieniu przez pracowników służby zdrowia i pracowników Urzędów Stanu Cywilnego, są przekazywane do Głównego Urzędu Statystycznego, gdzie są przetwarzane głównie dla celów statystyki ludności. Instytut Matki i Dziecka od ponad 30 lat wykorzystuje zanonimizowane indywidualne dane ze zgłoszeń urodzenia noworodka jako narzędzie służące monitorowaniu stanu zdrowia niemowląt, noworodków i matek na poziomie ogólnokrajowym. W Polsce istnieje jeszcze jedno źródło danych dotyczące zgonów okołoporodowych – sprawozdawczość w formie zagregowanej ze szpitali (formularz MZ-29), jednak liczba zgonów w wieku 0-6 dni w tym źródle jest niedoszacowana, ponieważ sprawozdawczość nie uwzględnia ewentualnych zgonów po przekazaniu noworodka do innego szpitala.Obliczono współczynniki umieralności niemowląt (liczba zgonów w pierwszym roku życia na 1000 urodzeń żywych), współczynniki umieralności noworodków , współczynniki umieralności okołoporodowej (suma liczby zgonów w wieku 0-6 dni i martwych urodzeń na 1000 urodzeń żywych i martwych), cząstkowe współczynniki umieralności według czasu trwania ciąży (liczba zgonów w danej grupie czasu trwania ciąży w stosunku do liczby urodzeń żywych w tej grupie czasu trwania ciąży) oraz współczynniki i strukturę umieralności w podziale na główne grupy przyczyn według Międzynarodowej Statystycznej klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych . Wyodrębniono grupę „Wybranych stanów rozpoczynających się w okresie okołoporodowym” (P00-P96) oraz grupę „Wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych” (Q00-Q99). Przyczyn zgonów nie uwzględniono dla roku 1995, ponieważ wówczas stosowana była inna – dziewiąta rewizja klasyfikacji.Zgodnie z przyjętą na świecie a także w Polsce praktyką współczynniki obliczono dzieląc liczbę zgonów zarejestrowanych w danym roku kalendarzowym przez liczbę urodzeń żywych zarejestrowanych w tym samym roku kalendarzowym.Braki danych dotyczących czasu trwania ciąży dla urodzeń żywych i zgonów uzupełniono proporcjonalnie według znanego rozkładu czasu trwania ciąży. Dla urodzeń żywych uzupełnienia te dotyczyły 3005 przypadków w 1995 roku, 95 –w 2000 roku, 33 –w 2005 roku, 2 –w 2010 roku, 5 –w 2014 roku i 1589 –w 2015 roku. Dla zgonów uzupełnienia te dotyczyły 298 przypadków w 1995 roku, 59 –w 2000 roku, 37 –w 2005 roku, 2 – w 2010 roku, 1 –w 2014 roku i 8 –w 2015 roku.Wyniki podano zarówno dla 2014 roku, jak i 2015 roku, ponieważ w 2015 roku, na skutek wprowadzenia błędnego rozporządzenia w sprawie wzorów karty urodzenia i karty martwego urodzenia  przestały być dostępne dane dotyczące martwych urodzeń. Podany tu nieporównywalny współczynnik umieralności okołoporodowej i martwych urodzeń w 2015 roku pochodzi ze wspomnianej wcześniej rutynowej zagregowanej sprawozdawczości Ministerstwa Zdrowia [W okresie ostatnich 20 lat umieralność niemowląt w Polsce zmniejszyła się ponad trzykrotnie , podobnie jak umieralność noworodków  i umieralność w okresie ponoworodkowym  jest ponad dwudziestokrotnie wyższe, niż w przypadku dziecka urodzonego o czasie (≥37 tygodnia ciąży). Im krótszy jest czas trwania ciąży, tym mniejsze są szanse przeżycia. Jeszcze 20 lat temu (w 1995 roku) w okresie niemowlęcym umierało około 80% dzieci urodzonych przed 28 tygodniem ciąży, 30% dzieci urodzonych w 28-31 tygodniu, około 8% dzieci urodzonych w 32-34 tygodniu i około 3% dzieci urodzonych w 35,36 tygodniu , notuje się także postęp wyrażony spadkiem umieralności niemowląt z 5,3 na 1000 urodzeń żywych ≥37 tygodnia ciąży w 1995 roku do 1,4 w 2015 roku.W związku z radykalnym zmniejszaniem się ryzyka zgonu w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie, co dotyczy zwłaszcza okresu noworodkowego, można zastanawiać się nad tym, czy zmniejszenie ryzyka zgonu bezpośrednio po urodzeniu nie skutkuje zwiększeniem ryzyka zgonu w dalszym okresie życia niemowlęcia.Wydaje się, że tak nie jest, ponieważ nie obserwuje się jednoczesnego zwiększenia umieralności w okresie ponoworodkowym tych niedojrzałych i nierzadko chorych dzieci . UwzględGłównymi przyczynami zgonów noworodków i niemowląt są choroby okresu okołoporodowego, zwłaszcza związane z wcześniactwem (około 50% zgonów niemowląt i 60% zgonów noworodków) oraz wady wrodzone (około 30% zgonów niemowląt i noworodków) . Noworodki urodzone przedwcześnie, o ile umierają, to najczęściej w następstwie wcześniactwa . To właśnie w zakresie obniżenia się umieralności z powodu chorób okresu okołoporodowego u niemowląt przedwcześnie urodzonych – z 51,4 zgonów na 1000 urodzeń żywych przed 37 tygodniem ciąży w 2000 roku do 26,8 w 2015 roku – dokonano w ostatnim 20-leciu największy postęp.Ponadto, ponad 20% zgonów noworodków urodzonych przedwcześnie powodowanych jest wadami rozwojowymi wrodzonymi, zniekształceniami i aberracjami chromosomowymi (2015 rok), z czego prawie 30% wrodzonymi wadami rozwojowymi układu krążenia a zwłaszcza serca (kody Q20-Q28 klasyfikacji ICD-10).Zgon noworodka urodzonego o czasie – o ile następuje, to głównie z powodu wady wrodzonej , ale także z powodu wszystkich pozostałych przyczyn, w tym okołoporodowych, na przykład niedotlenienia wewnątrzmacicznego i zamartwicy urodzeniowej (ponad 30% tzw. przyczyn okołoporodowych w grupie noworodków urodzonych o czasie w 2015 roku) czy zespołu nagłej śmierci niemowląt (ponad 20% pozostałych przyczyn zgonów w tej w grupie noworodków). Ogólnie, zgony niemowląt urodzonych o czasie zdarzają się rzadko a przyczyny tych zgonów są bardzo zróżnicowane .Umieralność niemowląt w Polsce w ciągu ostatnich 20 lat uległa znacznemu obniżeniu i trendy spadkowe dotyczyły zarówno umieralności noworodkowej jak i w okresie ponoworodkowym. Największy spadek obserwowany był w latach 1995-2005: umieralności noworodkowej o 4,5 na 1000 urodzeń żywych a umieralności postneonatalnej o 1,0 na 1000 urodzeń żywych. W latach następnych obniżanie obu umieralności miało wolniejsze tempo, bardziej zbliżone do liniowego: odpowiednio 0,9 i 0,5 w okresie 5 lat.Polska zbliża się stopniowo do poziomu osiąganego przez kraje Europy Zachodniej (kraje Unii Europejskiej przed 2004 rokiem). W roku 1995 współczynniki umieralności neonatalnej wynosiły 10,1 na 1000 urodzeń żywych dla Polski i 3,7 dla krajów Europy Zachodniej, natomiast w roku 2000 - odpowiednio 5,6 oraz 3,1 na 1000 urodzeń żywych . PodobniW Polsce na przestrzeni ostatnich 20 lat obserwowane jest obniżenie umieralności zarówno wśród niemowląt donoszonych, jak i przedwcześnie urodzonych. Największe zmiany – ponad 4-krotne zmniejszenie ryzyka zgonu – dotyczyły niemowląt urodzonych w 28-31, 32-34 i 35-36 tygodniu ciąży. Prawie 4-krotne zmniejszenie – dość niskiego już – ryzyka zgonu miało też miejsce w grupie niemowląt urodzonych po 36 tygodniu ciąży. Stosunkowo najmniej, choć również znacząco bo prawie 2-krotnie obniżyło się ryzyko zgonu niemowląt urodzonych najwcześniej – pomiędzy 22 i 27 tygodniem ciąży. Jednakże MacDorman i wsp., który porównał umieralność niemowląt z 2010 roku według czasu trwania ciąży w wybranych krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych stwierdził, że współczynniki w Polsce są 2-3-krotnie wyższe niż w innych krajach rozwiniętych [Jednak z drugiej strony należy także zauważyć, że ponieważ obniżenie umieralności dzieci urodzonych przedwcześnie nie jest odzwierciedleniem zmniejszenia częstości występowania wcześniactwa w Polsce (odsetek urodzeń żywych z porodów przed 37 tygodniem trwania ciąży jest dość stabilny w ciągu ostatnich 20 lat i wynosił 6-7% w tym okresie), to skutkuje większą przeżywalnością tej grupy dzieci, często wymagających długotrwałej opieki i rehabilitacji. Fakt ten niesie za sobą implikacje dla organizacji opieki zdrowotnej i systemu +nansowania ochrony zdrowia w kraju.Główne przyczyny umieralności niemowląt w Polsce to choroby okresu okołoporodowego i wady wrodzone. Odpowiadają one odpowiednio za ok. 50% i 30% zgonów w trakcie pierwszego roku życia i proporcje te nie zmieniały się znacząco w trakcie ostatnich 15 lat.Około 30% wynosi także odsetek zgonów noworodkowych z powodu wad wrodzonych w Polsce prezentowany w raporcie EURO-PERISTAT z roku 2010, co stawia ją na 9 miejscu spośród 27 krajów (regionów) pod względem udziału wad jako przyczyny zgonów w tym okresie [Dane z Rejestru Wielkopolskiego – pełnoprawnego członka sieci rejestrów wad wrodzonych EUROCAT pokazują, że Polska należy do krajów o przeciętnej częstości występowania wad wrodzonych  . PowodemAnaliza zmian umieralności noworodków i niemowląt w Polsce w czasie oraz porównania międzynarodowe pokazują z jednej strony sukcesy – zdecydowaną poprawę wskaźników umieralności dotyczącą wszystkich analizowanych subpopulacji w tej grupie wieku w ciągu ostatnich 20 lat. Z drugiej jednak strony odstęp, jaki wciąż dzieli Polskę od krajów Europy Zachodniej wymaga działań w zakresie dwóch głównych przyczyn odpowiedzialnych za zdrowie niemowląt: chorób okresu okołoporodowego i wad wrodzonych. Konieczna jest dalsza poprawa systemu opieki zdrowotnej w zakresie wczesnej diagnostyki i skutecznej terapii, także w okresie ciąży. Jednocześnie, występuje pilna potrzeba zintensyfikowania prac badawczych nad możliwościami zapobiegania wcześniactwu i wadom wrodzonym. Istotna jest też pogłębiona analiza zgonów dzieci wypisywanych po urodzeniu ze szpitala jako zdrowe, zwłaszcza w aspekcie potencjalnych uwarunkowań społeczno-ekonomicznych.W ostatnim dwudziestoleciu, postęp w zakresie zmniejszania umieralności niemowląt jest kontynuowany. Wyraża się on przede wszystkim zwiększaniem szans przeżycia dzieci urodzonych z ciąż o coraz krótszym czasie trwania.Głównymi przyczynami zgonów niemowląt i noworodków jest wcześniactwo i wady wrodzone. Natężenie zgonów z powodu wcześniactwa maleje, przy braku zmian w zakresie jego występowania. Oznacza to, że zwiększa się populacja dzieci wymagających nierzadko długotrwałej opieki medycznej i rehabilitacji. Jednocześnie, występuje pilna potrzeba zintensyfikowania prac badawczych nad możliwościami zapobiegania wcześniactwu i wadom wrodzonym.Zgony niemowląt i noworodków urodzonych o czasie i z przyczyn organicznych innych niż wady wrodzone nie występują często. Konieczne jest monitorowanie indywidualnych przypadków takich zgonów.


Przewlekłe bóle brzucha są bardzo często występującą dolegliwością w populacji dzieci i młodzieży. W większości przypadków podłożem są czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego. Jednak u kilku procent dzieci powodem utrzymującego się przewlekle bólu brzucha są schorzenia organiczne zlokalizowane w obrębie przewodu pokarmowego i poza przewodem pokarmowym, w tym również procesy nowotworowe. Wśród przyczyn organicznych, oprócz tych często spotykanych, takich jak: nietolerancje i alergie pokarmowe, choroba refluksowa przełyku, przewlekle zapalenie żołądka i dwunastnicy czy zakażenia układu moczowego, w diagnostyce należy uwzględnić również przyczyny bardzo rzadkie, na przykład choroby nowotworowe, a wśród nich guzy w obrębie jamy brzusznej. W opisywanym przez nas przypadku, u 6-letniej dziewczynki z przewlekłymi bólami brzucha, objawami o charakterze refluksu żołądkowo-przełykowego i zaparciami, z rozpoznaną wcześniej alergią pokarmową i nietolerancją laktozy, z uwagi na wystąpienie objawów alarmowych, ustalono wskazania do poszerzenia diagnostyki. Uwidoczniony w badaniu radiologicznym klatki piersiowej cień krągły na wysokości przepony, okazał się być w badaniu komputerowym, guzem okolicy przykręgosłupowej z cechami charakterystycznymi dla neuroblastoma. Po makroskopowo całkowitej resekcji guza, na podstawie wyniku badania histopatologicznego, ustalono rozpoznanie: ganglineuroblastoma. Obecność objawów alarmowych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym u dzieci z bólami brzucha sugeruje wyższe prawdopodobieństwo organicznej przyczyny dolegliwości i zawsze powinno skłaniać do przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki. Nerwiak zarodkowy zwojowy (ganglioneuroblastoma) należy do chorób bardzo rzadkich, w większości przypadków zlokalizowany jest pierwotnie w obrębie jamy brzusznej, a najczęstszym związanym z nim objawem jest ból brzucha. Przewlekły ból brzucha, rozumiany jako długo utrzymujący się, ciągły bądź nawracający, dotyczy znacznej części populacji dzieci i młodzieży. Częstość występowania przewlekłych bólów brzucha u dzieci nie jest dokładnie poznana. Szacuje się, że problem ten jest powodem od 2 do 4% wszystkich wizyt w gabinetach pediatrycznych . W badanNiespełna 6-letnia dziewczynka została przyjęta do kliniki z powodu przewlekłych bólów brzucha, które uległy nasileniu w ciągu ostatnich kilku dni przed przyjęciem. We wstępnej ocenie, uwagę zwracała również tendencja do zaparć utrzymująca się od okresu niemowlęcego oraz objawy refluksu żołądkowo-przełykowego. Wywiad rodzinny był nieobciążony. Dziewczynka urodziła się z ciąży pierwszej, porodu o czasie, drogą cięcia cesarskiego z powodu położenia miednicowego płodu, z prawidłową masą ciała, w stanie dobrym (9 punktów Apgar). Karmiona była piersią do 2 m.ż., następnie z powodu nasilonych kolek, wprowadzona została mieszanka o znacznym stopniu hydrolizy, z dobrym efektem. Dieta była rozszerzana, zgodnie z zaleceniami, od 6 m.ż. Od tego czasu występowały zaparcia. Dziewczynka oddawała stolce co kilka dni z wysiłkiem, o twardej konsystencji, bez patologicznych domieszek, przyjmowała postawę retencyjną. Od około 4 r.ż. zaczęła zgłaszać bóle brzucha. Po 3 miesiącach utrzymywania się dolegliwości, została skierowana do oddziału pediatrycznego szpitala rejonowego celem diagnostyki. Wykonane wówczas badania laboratoryjne, poza nieznaczną nadpłytkowością, pozostawały w granicach normy, w tym badanie serologiczne w kierunku choroby trzewnej (przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasach IgA i IgG). W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej opisany został prawidłowy obraz narządów wewnętrznych i przestrzeni zaotrzewnowej. Po kilku dniach pobytu w domu, z powodu nasilenia dolegliwości bólowych brzucha z podejrzeniem niedrożności jelit, przyjęta została ponownie do szpitala. Po wykluczeniu potrzeby interwencji chirurgicznej (na podstawie prawidłowego wyniku badania USG jamy brzusznej i obserwacji klinicznej), dziewczynka została wypisana do domu z zaleceniami stosowania preparatu makrogolu i wlewek doodbytniczych. Leczenie było kontynuowane w domu z przejściową poprawą. Po kolejnych czterech miesiącach, z powodu nawracających bólów brzucha i zaparć, ponownie hospitalizowana była w oddziale pediatrycznym. W toku przeprowadzonej diagnostyki, u pacjentki zostały ustalone rozpoznania: nietolerancja laktozy, alergia pokarmowa oraz zaparcia. W leczeniu zastosowana została dieta eliminacyjna, która od tego czasu była ściśle przestrzegana. Po 3 miesiącach ponowne nasiliły się dolegliwości bólowe zlokalizowane w nadbrzuszu oraz dodatkowo dziewczynka uskarżała się na bóle o charakterze kłucia w okolicy lewego podżebrza, wybudzające kilkakrotnie w nocy. Ponadto występowały nasilone odbijania, nawracające czkawki, uczucie cofania pokarmu, poranna chrypka, chrząkanie, uczucie ciała obcego w gardle, od dłuższego czasu pokasływanie. Stolce oddawała co 3 dni, z wysiłkiem, o zbitej konsystencji, bez patologicznych domieszek. Dziewczynka wykazywała niezaburzoną aktywność fizyczną oraz prawidłowe łaknienie. W wywiadzie zwracał uwagę ubytek masy ciała około 1 kg w ciągu ostatnich 4 tygodni.Przy przyjęciu do kliniki dziewczynka była w stanie ogólnym dobrym, eutroficzna . W badaniu fizykalnym, poza niewielką skoliozą w odcinku piersiowym i ubytkami próchniczymi, nie stwierdzono odchyleń od normy. Wykonane badania laboratoryjne z nieprawidłowości ujawniły jedynie nieznacznie przyśpieszone OB (16 mm), przy prawidłowym CRP  oraz liczbę płytek krwi powyżej górnej granicy normy (PLT 504 10^3/uL). W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej został opisywany prawidłowy obraz narządów wewnętrznych i przestrzeni zaotrzewnowej.W trakcie pobytu w klinice dziewczynka codziennie zgłaszała ból o charakterze kłucia zlokalizowany w lewym podżebrzu, również wybudzający ze snu. Ponadto utrzymywał się suchy kaszel o niewielkim nasileniu. W wykonanym zdjęciu RTG klatki piersiowej uwidoczniony został w rzucie kręgosłupa, na wysokości przepony, słabo odgraniczony krągły cień wielkości około 4x4cm, mogący sugerować przepuklinę przeponową. Zdjęcie RTG klatki piersiowej z widoczną zmianą przedstawiono na rycinie 1.Wynik wykonanego badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego nie potwierdził obecności przepukliny przeponowej. Dziewczynka została zakwalifikowana do badania TK klatki piersiowej z kontrastem, które uwidoczniło przykręgosłupowo po stronie prawej (na wysokości Th9-L2) hipodensyjną, miękkotkankową masę o wymiarach 1,4x3,5x5,1 cm, z drobnymi zwapnieniami, przylegającą do trzonów kręgów i tylnych odcinków dolnych prawych żeber, do opłucnej i do prawej odnogi przepony, ponadto obniżenie wysokości trzonów kręgów Th7 i 8 opisane jako stan po złamaniu kompresyjnym oraz słabo różnicujące się, rozsiane ogniska rozrzedzenia struktury kostnej kręgów uwidocznionych w badaniu, mogące odpowiadać zmianom o charakterze przerzutowym. Obraz guza w TK klatki piersiowej przedstawiono na rycinie 2.Dziewczynka przekazana została do Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej celem dalszej diagnostyki i leczenia. Po makroskopowo całkowitej resekcji guza, na podstawie wyniku badania histopatologicznego, zostało ustalone rozpoznanie: ganglineuroblastoma nodular wariant, stroma rich type, bez amplifikacji onkogenu MYCN. Po zabiegu dziewczynka czuła się dobrze, zgłaszane wcześniej dolegliwości bólowe brzucha ustąpiły. Po około 3 miesiącach od resekcji, dziewczynka zaczęła uskarżać się na bóle pleców zlokalizowane na pograniczu kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Wykonana kilkakrotnie scyntygrafia kości (MIBG) oraz badanie MRI kręgosłupa nie potwierdziły wznowy miejscowej ani obecności ognisk przerzutowych. Obecnie dziewczynka pozostaje pod opieką tutejszej kliniki z powodu przewlekłych zaparć i nawracających objawów o charakterze refluksu żołądkowo-przełykowego bez cech zapalenia przełyku (w endoskopii prawidłowy obraz błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego). Objęta jest również stałą opieką Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej bez cech wznowy procesu nowotworowego.H. pylori, choroba trzewna oraz zakażenia w obrębie układu moczowego. Wśród rzadszych przyczyn należy uwzględnić: bezoar, zapalenie wątroby i trzustki, kamicę żółciową, kamicę układu moczowego. Natomiast do przyczyn bardzo rzadkich zaliczamy eozynofilowe zapalenie przełyku, nieswoiste zapalenia jelit, nawracające wgłobienia, uchyłek Meckela, torbiele dróg żółciowych, schorzenia ginekologiczne (torbiele jajników), chłoniaki, guzy zlokalizowane w obrębie jamy brzusznej [Według klasycznej definicji Apleya i Naisha, nawracający ból brzuch charakteryzuje wystąpienie co najmniej 3 epizodów bólu brzucha w ciągu 3 miesięcy, o nasileniu ograniczającym normalną aktywność . Jednak rzusznej , 3.Zadaniem lekarza, a jednocześnie wyzwaniem, jest ustalenie w którym przypadku przyczyna może być organiczna i wymaga poszerzenia diagnostyki. Częstość, nasilenie, lokalizacja bólu oraz jego wpływ na ograniczenie aktywności chorego nie wykazują wartości w różnicowaniu przyczyny dolegliwości. Również często zgłaszane objawy towarzyszące w postaci niechęci do jedzenia, nudności, wymiotów, wzdęć, czy współistniejące zaburzenia o charakterze psychologicznym, nie pozwalają jednoznacznie różnicować przyczyn organicznych i czynnościowych . Jednak Objawy alarmowe w wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym wzbudzające podejrzenie choroby organicznej przedstawiono w Według obowiązujących IV Kryteriów Rzymskich do jednostek przebiegających z czynnościowym bólem brzucha należą: dyspepsja czynnościowa, zespół jelita drażliwego, migrena brzuszna oraz nieokreślony czynnościowy ból brzucha. Również zaparciom czynnościowym mogą towarzyszyć przewlekłe bóle brzucha . Ból brzW omawianym przez nas przypadku, u dziewczynki bóle brzucha o zmiennym nasileniu występowały z częstotliwością od kilku razy dziennie do kilku razy w miesiącu, od około 2 lat. Od okresu niemowlęcego obserwowano zaparcia, które początkowo spełniały kryteria dla rozpoznania schorzenia czynnościowego: typowy początek związany ze zmianą diety, brak objawów alarmowych, bolesne wypróżnienia i twarde stolce oddawane 2x w tygodniu, postawa retencyjna . W toku We wstępnej diagnostyce przewlekłych bólów brzucha oprócz dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego z uwzględnieniem objawów alarmowych, należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, do których należą: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, wykładniki stanu zapalnego , enzymy trzustkowe i wątrobowe, badanie przesiewowe w kierunku choroby trzewnej, badanie kału na obecność krwi utajonej i badanie biochemiczne moczu. Diagnostyka obrazowa w początkowym etapie powinna obejmować badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej , 14. Na International Neuroblastoma Pathology Classification wyróżnia się dwa podtypy histopatologiczne: GNB intermixed (Schwannian stroma-rich) oraz GNB nodular (composite Schwannian stroma-rich/stroma-dominant and stroma-poor), o zdecydowanie lepszym rokowaniu w przypadku GNB intermixed [Neuroblastoma (NB), ganglioneuroblastoma (GNB) i ganglioneuroma (GN) należą do guzów współczulnego układu nerwowego wywodzących się z prymitywnych komórek współczulnych zwojów nerwowych . Stanowitermixed , 17. Gantermixed . Może wytermixed . Obraz ktermixed , 19. PodInternational Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) [Rozpoznanie guzów neuroblastycznych opiera się przede wszystkim na badaniach obrazowych. W badaniu ultrasonograficznym guz może być opisany jako niejednorodna echogenicznie masa ze zwapnieniami i cechami rozpadu. Badaniem z wyboru pozostaje tomografia komputerowa, która umożliwia dokładniejszą ocenę pochodzenia, rozmiarów i lokalizacji guza, występowania zwapnień, zajęcia regionalnych węzłów chłonnych, stopnia naciekania sąsiadujących tkanek. Rezonans magnetyczny (MRI) jest wykorzystywany do oceny naciekania pierwotnego guza na struktury kanału kręgowego oraz do wykrywania przerzutów do wątroby u niemowląt i małych dzieci . Guzy po(INRGSS) . W przyp(INRGSS) .W przypadku ganglioneuroblastoma rokowanie co do odpowiedzi na leczenie i długości przeżycia jest zdecydowanie lepsze niż dla neuroblastoma. Guz może ulegać spontanicznej regresji (1-2%) lub różnicowaniu do ganglioneuroma. Łagodniejszy przebieg kliniczny i lepsze rokowanie obserwowane jest również w przypadku pacjentów z GNB intermixed w porównaniu do podtypu nodular , 21.Dokładny wywiad i badanie przedmiotowe wraz z uwzględnieniem objawów alarmowych oraz odpowiednio dobrane badania dodatkowe, stanowią kluczowe narzędzia w identyfikacji pacjentów z chorobą organiczną. W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić rzadkie przyczyny przewlekłych bólów brzucha, w tym możliwość wystąpienia choroby onkologicznej. Obraz kliniczny guzów neuroblastyczych jest niezwykle różnorodny, a lekarze powinni być świadomi nie tylko klasycznych objawów choroby, ale również tych nietypowych. Ustalenie wskazań do poszerzenia diagnostyki pozwala na szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego, co przekłada się na poprawę wskaźników przeżycia i zminimalizowanie nieodwracalnych uszkodzeń.


In the original article, there was a mistake in In the original article, there was also a mistake in the Appendix table “The Authenticity Scale: Original, Russian, and Corresponding English Versions” as published. The text of Item 1 (both English and Russian Wording) was incorrectly highlighted in bold. The text should be in normal (regular) style. The corrected Appendix table “The Authenticity Scale: Original, Russian, and Corresponding English Versions” appears below.The authors apologize for these errors and state that they do not change the scientific conclusions of the article in any way. The original article has been updated.AppendixAuthenticity Scale: Original, Russian, and corresponding English versions.The Инструкция:Пожалуйста, прочтите список приведенных утверждений и оцените их с точки зрения того, насколько они характеризуют Ваши привычки и поведение. Поставьте галочку в ячейке под тем ответом, который подходит Вам.Instruction:Please read the list of statements provided and rate them in terms of how they characterize your habits and behavior. Please tick the answer that best describes you.


In this paper, the phrase should be corrected as follows:For “with 50 μM ionomycin/1 μM phorbol”read “with 0.5 μM ionomycin/10 nM phorbol”.


This article appoints a novel model of rough set approximations (RSA), namely, rough set approximation models build on containment neighborhoods RSA (CRSA), that generalize the traditional notions of RSA and obtain valuable consequences by minifying the boundary areas. To justify this extension, it is integrated with the binary version of the honey badger optimization (HBO) algorithm as a feature selection (FS) approach. The main target of using this extension is to assess the quality of selected features. To evaluate the performance of BHBO based on CRSA, a set of ten datasets is used. In addition, the results of BHOB are compared with other well-known FS approaches. The results show the superiority of CRSA over the traditional RS approximations. In addition, they illustrate the high ability of BHBO to improve the classification accuracy overall the compared methods in terms of performance metrics. In recent days, the high dimensionality  became aRecently, the rough set theory (RS) , 23 has zℛ, ℛz neighborhoods c = {z ∈ Λ : ∩ℓ=1n(zCℓz)⊆M} = n)(E⊗L(M).(z∈n)(E⊗L(M), then ∩ℓ=1n(zCℓz)⊆M. Since Suppose z∈n)(E⊗L(M), then ∩ℓ=1n(zCℓz)⊆M. In view of (z ∈ ∩ℓ=1n(zCℓz). Hence, z ∈ M. So, n)(E⊗L(M)⊆M.Let n)(E⊗L(n)(E⊗L(M))⊆n)(E⊗L(M). The other side, let z∈n)(E⊗L(M), then ∩ℓ=1n(zCℓz)⊆M. Let y∈∩ℓ=1n(zCℓz). Hence, in view of ℓ=1n(yCℓy)⊆∩ℓ=1n(zCℓz) for all y∈∩ℓ=1n(zCℓz). Consequently, ∩ℓ=1n(yCℓy)⊆M for all y∈∩ℓ=1n(zCℓz) and so y∈n)(E⊗L(M) for all y∈∩ℓ=1n(zCℓz). Hence, ∩ℓ=1n(zCℓz)⊆ n)(E⊗L(M). So, z∈n)(E⊗L(n)(E⊗L(M)), which implies that n)(E⊗L(M)⊆n)(E⊗L(n)(E⊗L(M)) and so n)(E⊗L(M) = n)(E⊗L(n)(E⊗L(M)).According to properties 5 and 7, we get Statements 2, 4, and 6 are obvious.Mostly, the opposite of  of Propo1, ℛ2 are two binary relations on Λ = {β1, β2, β3, β4} such that1 = {, , , , , } ℛ2 = {, , , , , , } ℛConsider ℛM = {β2}, β4}, then (2)E⊗L(M) = ∅, β4}, β2, β4}. So, If M={β2}, In view of ℓ, ℓ ∈ {1,2,…, n} is a dominance relation on Λ and M⊆Λ, then the coming statements hold:M⊆n)(E⊗L(n)(E⊗U((M))M⊇n)(E⊗U(n)(E⊗L(M))n)(E⊗U(M) = n)(E⊗L(n)(E⊗U(M))n)(E⊗L(M) = n)(E⊗U(n)(E⊗L(M))If each ℛx ∈ M. We shall prove that ∩ℓ=1n(xCℓx)⊆n)(E⊗U(M), i.e., ∩ℓ=1n(yCℓy)∩M ≠ ∅, ∀y∈∩ℓ=1n(xCℓx). In view of 7• of Proposition 3, x∈n)(E⊗U(M). Let y ∈ ∩ℓ=1n(xCℓx). Since each ℛℓ, ℓ ∈ {1,2,…, n} is a dominance relation on Λ, then by Corollary 3, ∩ℓ=1n(yCℓy)∩M=∩ℓ=1n(xCℓx)∩M ≠ ∅. So the required has proven.Let Similar to 1.n)(E⊗L(n)(E⊗U(M))⊆n)(E⊗U(M). On the other hand, in view of 8• of n)(E⊗U(M)⊆n)(E⊗L(n)(E⊗U(n)(E⊗U(M))) = n)(E⊗L(n)(E⊗U(M)). So, n)(E⊗U(M) = n)(E⊗L(n)(E⊗U(M)).Obviously, from 7 of Similar to 3.ℓ, ℓ ∈ {1,2,…, n} on Λ, except the dominance  relation.The next example shows that the statements 1 and 3 of β1, β2, β3, β4} and △ is an identity relation on Λ, then we discuss the following cases:1, ℛ2 are two binary relations on Λ defined as ℛ1 = {, , , , , , , , , , , }ℛ2 = {, , , , , , , }Then we get ∩ℓ=12(β1Cℓβ1) = {β1}, ∩ℓ=12(β2Cℓβ2) = {β2}, ∩ℓ=12(β3Cℓβ3) = {β3}, ∩ℓ=12(β4Cℓβ4) = {β1, β4}.Suppose ℛM = {β4}, then (2)E⊗U(M) = {β4}, (2)E⊗L((2)E⊗U(M)) = ∅.If 1, ℛ2 are two reflexive relations on Λ defined as ℛ1 = △∪{, , , } and ℛ2 = △∪{, , , , , }.Suppose ℛℓ=12(β1Cℓβ1) = {β1}, ∩ℓ=12(β2Cℓβ2) = {β2}, ∩ℓ=12(β3Cℓβ3) = {β3}, ∩ℓ=12(β4Cℓβ4) = {β3, β4}.∩M = {β4}, then (2)E⊗U(M) = {β4}, (2)E⊗L((2)E⊗U(M)) = ∅.If 1, ℛ2 are two tolerance relations on Λ defined as ℛ1 = △∪{, , , , , , , } and ℛ2 = △∪{, , , , , , , , , }.Suppose ℛℓ=12(β1Cℓβ1) = {β1}, ∩ℓ=12(β2Cℓβ2) = {β2, β4}, ∩ℓ=12(β3Cℓβ3) = Λ, ∩ℓ=12(β4Cℓβ4) = {β4}.∩M = {β1, β2}, we find that (2)E⊗U(M) = {β1, β2, β3}, (2)E⊗L((2)E⊗U(M)) = {β1}.If 1, ℛ2 are two symmetric and transitive relations on Λ defined as ℛ1 = {, , , , , , }ℛ2 = {, , , , , , , , }Suppose ℛℓ=12(β1Cℓβ1) = {β1, β4}, ∩ℓ=12(β2Cℓβ2) = Λ, ∩ℓ=12(β3Cℓβ3) = {β3, β4}, ∩ℓ=12(β4Cℓβ4) = {β4}∩M = {β1, β3}, we find that (2)E⊗U(M) = {β1, β2, β3}, (2)E⊗L((2)E⊗U(M)) = ∅.If If Λ = {n)(E⊗L(.) satisfies Kuratowski's interior axioms and so one can deduce a topology n)(⊤ on Λ that is given by n)(⊤ = {M⊆Λ :  n)(E⊗L(M)=M}.According to the statements 2, 3, 7, and 8 of Next, we have the following remark using ℓ, ℓ ∈ {1,2,…, n} is a dominance relation on Λ, then ∩ℓ=1nzCℓz is n)(⊤Cℓ produced from zCℓz is finer than the topology n)(⊤ℓℛ produced from zℛℓz is finer than the topology n)(⊤ℓℛ produced from zℛℓz and the topology n)(⊤Cℓ〉〈 = n), , , , , , } ℛ2 = {, , , , , , , , } ℛℓ=12(β1ℛℓβ1) = ∅, ∩ℓ=12(β2ℛℓβ2) = {β2}, ∩ℓ=12(β3ℛℓβ3) = ∅, ∩ℓ=12(β4ℛℓβ4) = ∅ ∩ℓ=12(β1Cℓβ1) = {β1}, ∩ℓ=12(β2Cℓβ2) = {β2, β3}, ∩ℓ=12(β3Cℓβ3) = {β3}, ∩ℓ=12(β4Cℓβ4) = {β4} ∩ℓ=12(ℛℓ〈β1〉ℛℓ) = ∩ℓ=12(Cℓ〈β1〉Cℓ) = {β1}, ∩ℓ=12(ℛℓ〈β2〉ℛℓ) = ∩ℓ=12(Cℓ〈β2〉Cℓ) = {β2} ∩ℓ=12(ℛℓ〈β3〉ℛℓ) = ∩ℓ=12(Cℓ〈β3〉Cℓ) = {β2, β3}, ∩ℓ=12(ℛℓ〈β4〉ℛℓ) = ∩ℓ=12(Cℓ〈β4〉Cℓ) = {β4} ∩n)(⊤ℓℛ = P(Λ) n)(⊤Cℓ〉〈 = n)ℓ, ℓ ∈ {1,2,…, n} is reflexive, n)(⊤Cℓ⊈n)(⊤ℓℛ⊈n)(⊤CℓIf each ℛThe converse of 1 and 2 of (2)n)(⊤Cℓ are not comparable(3)n)(⊤Cℓ are not comparable(4)ℓ, ℓ ∈ {1,2,…, n} is reflexive, then n)(⊤ℓℛ⊆n)(⊤ℓ〉〈ℛIf each ℛ(5)ℓ, ℓ ∈ {1,2,…, n} is transitive, then n)(⊤ℓ〉〈ℛ⊆n) that is defined asC > 1 stands for a constant value, T represents the total number of iterations, and t indicates the current iteration.The steps of HBO begin by setting the initial of value of agents using the following:lowed by , the expThe next step is to update the solutions using the operators of Digging stage. This is performed based on the cardioid movements formulated asZnew stands for the new value of Zi, Zb represents the best solution found so far, and r3, r4, r5, and r6 are random numbers. (B) is a constant number. (F) is a parameter used to control the search direction and it is the value determined using the following equation:In equation , Znew stI stands for the smell intensity of the prey (xb) and it is used to represent the distance between the xb and xi. It is formulated asr7 is a random number. The steps of HBO are given in Meanwhile, the solutions can be updated using operators of Honey stage. This process is achieved using the following formula:We present the steps of the developed feature selection based on modified HBO and combined it with CRSA approximations in this section. fk,  k=1,2,…, d) of the dataset corresponding to each solution dimension. Then, such dataset is split into training and testing sets. As well as, through the interval , the generation of the initial value for N agents Z is performed. Furthermore, the computation of the value of the objective function of Zi,  i=1,2,…, N with determining the finest among them is performed. Through utilizing the HBO operators, modernize the agents. The modernization process is repeated till the stopping condition is met. Each phase is discussed in detail as follows.The initialization of HBOCRSA is represented in identifying the features number  given as in equation  given byThe second step in the developed method contains choosing the features that are more relevant regarding ones in equation . This isquation (FitZi=η×ZPOSC(D) represents the positive region defined asγC(D) aims for computing the features approximating power.In equation , POSC(D)efined as6POSCD=∪BZb, after that the agents are modernized by utilizing the HBO operators given in Finally, the third step aims for identifying the finest agent Zb and perform classification for the reduced set by utilizing the KNN classifier for the features quality assessing.Meeting the stopping condition for the proposed technique can be tested and returning the finest solution as the solutions accepted with repeating the strides existed in the second stage. Moreover, the testing set is used to assess the relevant features existed in the finest solution The performance of the developed method can be justified through the modified CRSA which is considered as RS extension with concluding some of the experiments. Through our work and experiments, we depended on using ten datasets, in addition to comparing the results with other FS approaches. In this experiment, the proposed BHBA is used to determine the relevant feature from the given data. To conduct this, the CRSA is used as a part of the fitness function that is defined in equation .The quality of HBOCRSA is validated by utilizing ten datasets with varying dimensionality. The datasets, gathered from various fields, are taken online from UCI , and thoThe efficiency of HBOCRSA can be validated and justified, where the dataset is split into 80% and 20% training and testing sets, respectively, where these percentages form the whole number. Through 30 independent times, each algorithm has been conducted for guaranteeing the comparison quality. The comparisons are performed through using the algorithms of the salp swarm algorithm (SSA), self-adaptive differential evolution (SaDE), grey-wolf optimization (GWO), genetic algorithm (GA), and teaching-learning-based optimization (TLBO) as competing ones for feature selection. With taking the note that each algorithm parameter is set regarding its implementation, the iteration number and the population size are set to 15 and 20 which are considered the common parameters. Thereafter, each solution in the population has dimension which equals to the features number for each dataset.(i)Acc) exemplifies the accuracies average; overall, the runs number (Nr=30) is given asAverage accuracy (AVG(ii)|BZBest|) calculates the features average chosen by each algorithm through all runs and it is given asAverage number of the selected features , namely, the rough set approximation models depending on containment neighborhoods (CRSA), that generalize the classical notions of (RSA) and derive a number of distinguished results. To evaluate the appropriateness of this model, it is applied to enhance the classification of contrasting dataset by utilizing it an objective function for distinct feature selection approach. This has been carried out by applying the binary version of honey badger optimization algorithm (BHBO) as feature selection method. The effects of HBOCRSA are compared with different MH techniques, which involve GWO, LSHADE, SSA, GA, TLBO, and SaDE. A class of ten datasets is employed to assess the performance of the developed method. The experiential results clarified the high performance of the developed method as FS approach which owns accuracy better than other methods. Furthermore, the number of the selected features acquired utilizing the HBOCRSA is smaller than the other methods. Additionally, the accomplishment of the model of (CRSA) is better than classical (RS) approach that is based on the factors of performance measures. Based on the favourable consequences gained from the developed method, it can be applied in diverse scopes, for instance, cloud computing, image processing, and IoT applications. In addition, it can be reconstructed as multiobjective technique and used to several sets of reality multiobjective problems involving feature, selection, and engineering issues and others.